Reumatologen Skånes universitetssjukhus • maj 2016

Reumatologen i Lund bildades redan 1928 (formellt självständig som klinik 1947) med Ellen Persson som läkare men med klinikchefen för medicinkliniken som chef.

1934 kom Gunnar Edström som sedermera blev laborator med professors namn 1963 och han efterträddes 1964 av Kåre Berglund. 1982 tillträdde Frank Wollheim från Malmö som professor. Han följdes av Marjatta Leirisalo-Repo 1998-2000 och 2002 utnämndes Tore Saxne till professor. Sedan 2015 är Anders Bengtsson professor i reumatologi. Under Frank Wollheims tid blev Ola Nived klinikchef. Ola Nived och Gunnar Sturfelt ägnade sig åt SLE-forskning och Anita Åkesson startade forskning efter initiativ av Frank Wollheim kring sklerodermi och skapade en kohort som utökats med åren. Gunnar Sturfelt utnämndes till adjungerad professor vilket han var fram till sin pension. Elisabet Lindqvist blev verksamhetschef 2005 och var detta ända fram till 2013.

År 1962 kom Frank Wollheim som underläkare till en ortopedavdelning i Malmö med bl a reumapatienter. Han åkte sedan till USA för att forska och under hans frånvaro var Folke Lindström reumatolog i Malmö. 1968 disputerade Wollheim och erhöll specialistkompetens i reumatologi, 1972 blev han överläkare och fick resurser till ett öppenvårdsteam. Efter vissa stridigheter startades slutligen en slutenvårdsavdelning i Malmö och antalet vårdplatser utökades senare. 1984 kom Rolf Manthorpe från Rigshospitalet i Köpenhamn för att verka som sektionschef och intresset för Sjögrens syndrom började ta fart. 1993 tillträdde Lennart Jacobsson som cheföverläkare och samtidigt startade en av de första dagvårdsavdelningarna i landet. 1997 återgick reumatologin till att vara en sektion inom allmän internmedicin. 2004 förordnades Lennart Jacobsson som adjungerad professor i reumatologi.

Mer kring detta i en längre artikel om det akademiska Malmö-Lunds historia i ett senare nummer av Reumabulletinen.

Reumatologkliniken Lund och invärtesmedicinska klinikens reumatologiska sektion i Malmö slogs samman 2010 då Skånes universitetssjukhus bildades av Universitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset MAS. Detta innebar att de reumatologiska vårdplatserna i Malmö lades ned och patienter som behöver slutenvård istället vårdas på avdelning 51 i Lund.

Dagens reumatologi på SUS
I nuläget finns en reuma/hudavdelning i Lund med 17 reumatologiska vårdplatser, en öppenvårdsmottagning i Malmö respektive Lund, öppenvårdsrehabilitering i Malmö och Lund, bassäng i Lund och tillgång till ortopediska klinikens bassäng i Malmö. Kliniken är uppdelad i ett Malmöteam respektive ett SLE/vaskulit-, ett sklerodermioch ett artritteam i Lund. Dessutom är läkarna på Barnreumatologen fortsättningsvis anställda på Reumatologen.

För närvarande finns ca 150 anställda med 21 specialistläkare, varav 10 överläkare, 7 docenter och 2 biträdande överläkare samt 11 ST-läkare och 4 vik underläkare på kliniken. Detta kan te sig som många läkare, men om man räknar in forskningstid så motsvarar detta ca 10 läkartjänster. På Barnreumatologen tjänstgör en överläkare och 3 specialistläkare. Sedan januari 2014 tillhör kliniken VO njurmedicin, reumatologi och gastroenterologi med en verksamhetschef som är sjuksköterska, varför exempelvis det medicinska ansvaret är delegerat. Gastroenterologen flyttade 1 april 2016 till VO kirurgi. Under VC finns sektionschef och områdeschef. Sektionschefen är chef över läkarna och forskningsanställda medan områdeschefen är chef över tre enhetschefer. VO-ledningen består således av representanter för två olika specialiteter. Inom reumatologin finns ett reumaråd som möts var tredje vecka och fattar mer exekutiva beslut.

Under 2015 ledde besparingar till att kön till återbesök växte ytterligare och vårdgarantin till nybesök inte kunde hållas från juli månad och framåt. Ett sätt att minska kön under senare år har varit att kalla till sjuksköterskebesök istället för återbesök hos läkare. Under innevarande år har en tillgänglighetssatsning gjort att kön till nybesök gått ned något men ännu är det oklart om medel kommer att tillföras för att få ned kön till återbesök. Det är svårt att veta vad som egentligen gäller, men att bromsa och gasa samtidigt är en svår kombination.

Utbildning och forskning
Inom läkarutbildningen har man på ett bra sätt kunnat integrera undervisningen av läkarstudenter i den kliniska vardagen, vilverksamma kollegorna som blir involverade i undervisningen. Man kan säga att undervisningen genomsyrar den kliniska verksamheten, vilket alla vinner på. Utbildningen för medicine studerande på Reumatologen brukar vara mycket uppskattad och man har ofta varit nummer ett eller två när studenterna fått tycka till under termin 7. Amanuens Jon Einarsson valdes till bästa handledare VT 2016.

Det finns också ett långvarigt samarbete med forskargruppen för molekylär skelettbiologi som organisatoriskt ligger tillsammans med avdelningen för reumatologi på universitetssidan. Denna forskning syftar till att förstå funktion och struktur för olika proteiner i matrix samt hur dessa interagerar med varandra eller med cellerna i vävnaden tidigt i sjukdomsprocessen vid RA och artros. Vidare studeras olika vävnaders molekylära sammansättning med olika former av proteomik.

Artritteamet
I artritteamet ingår mottagningsverksamhet, där man tar hand om patienter med olika artritsjukdomar, samt rehabilitering. Kärnan i arbetet är teamomhändertagande av patienter under hela sjukdomsförlopp. Patienter med nydebuterad artrit träffar teamet ca 6 veckor efter att diagnosen har ställts. I teamet ingår förutom läkaren, en sjuksköterska som informerar om den antireumatiska behandlingen samt arbetsterapeut, fysioterapeut och kurator. Två gånger i veckan har man korta möten där teamet diskuterar med ansvarig läkare (PAL) behovet av olika insatser för den enskilde patienten. Vid behov av någon form av rehabilitering träffar teamet patienten och planerar vilken typ av rehabilitering som lämpar sig bäst. Det finns olika rehab modeller: 4 veckor lång rehabilitering, eller rehabilitering en dag i veckan. Teamet har också ansvar för patientundervisningen. Man har bland annat återkommande föreläsningar om perifera artriter och spondartriter med genomgång av tillgängliga behandlingar och föreläsningar om betydelsen av bl a kost och motion.

”Biostrama” är ett unikt projekt som finns i Lund med målet att ”strama upp” bedömning av behovet av biologisk behandling. Detta innebär att alla patienter som PAL föreslår att starta någon biologisk behandling för artrit måste bedömas av ytterligare två specialister. I praktiken innebär detta att dagbakjouren med hjälp av ytterligare en specialist träffar patienten på ett extrabesök och bedömer om medicinsk indikation för sådan behandling föreligger. I fall patienten blir ”godkänd” startas behandlingen samma dag av sjuksköterska. En av fördelarna med detta är att genom ett rullande schema får de flesta specialister bedöma artritpatienter på liknande sätt. En annan fördel är att man som läkare kan få hjälp med en bedömning av patienter där indikationen är mer tveksam. Dessa patienter blir förhoppningsvis mer nöjda om ytterligare två specialister bekräftar att biologisk behandling inte behövs.

Inom artritteamet pågår flera forskningsprojekt. Registerforskning med utvärdering av olika biologiska läkemedel har en lång tradition. Bl a studeras arbetsförmåga vid biologisk behandling av artrit, hälsoekonomiska aspekter av dessa läkemedel, reumakirurgi, vaccination och tarmflora vid artrit.

Sjögrensteamet i Malmö
Vid reumatologens mottagning i Malmö har sedan 1984 konsekutiva patienter med primärt Sjögrens syndrom registrerats i Malmö Sjögrens syndromregister (MSSR) och följts både kliniskt och i forskningen. Detta arbete startades initialt av Rolf Manthorpe, som tidigt insåg hur eftersatt både kunskapsläget samt den kliniska uppföljningen av sjukdomen var. Man började därför att systematiskt följa upp dessa patienter och vid återbesök registrera kliniska och laboratoriemässiga fynd hos dessa patienter som sedan successivt blev grunden för MSSR. Vidare bidrog detta också till utvecklingen av de tidigare använda Köpenhamnskriterierna för diagnostik av sjukdomen.

MSSR har sedan legat till grund för en mängd forskningsarbeten och avhandlingar där bland annat överrepresentationen av lymfom i denna patientgrupp beskrivits men även olika prediktorer, något som numera systematiskt screenas för vid klinisk uppföljning av dessa patienter. Vidare har man genom att koppla MSSR till två stora befolkningsstudier, Malmö kostcancer och Malmö förebyggande medicin, kunnat studera prediagnostiska faktorer och härmed lära sig mer om sjukdomens utveckling och orsaker. Inre organengagemang förekommer hos cirka en tredjedel av patienterna och bidrar inte sällan till försämrad livskvalitet hos patienterna. Internationella samarbeten har resulterat i studier kring den genetiska komponenten i sjukdomen men även i utvecklande av internationellt accepterade och validerade utfallsmått (ESSDAI och ESSPRI). Genom den patientnära forskningen kring patienter med primärt Sjögrens syndrom har man lärt sig mer om både genetiska och miljöfaktorer och om vilka prediktorer som finns för sämre utfall. Vidare har nu utvecklade utfallsmått och internationellt accepterade klassifikationskriterier för sjukdomen gjort det möjligt att jämföra sjögrenkohorter från olika delar av världen vilket kommer att underlätta för framtida internationella samarbeten och studier.

SLE/vaskulit/myositteamet
Inom SLE/vaskulitteamet är man särskilt inriktad på de inflammatoriska systemsjukdomarna. Denna subspecialisering har medfört att några har skaffat sig fördjupad kunskap om sjukdomar som SLE och sysforskningsverksamhet pågår sedan många år. Man har en önskan om att vara en resurs för andra reumatologienheterna i Södra sjukvårdsregionen vid extra komplicerade systemsjukdomsfall. Eftersom de inflammatoriska systemsjukdomarna involverar många olika organsystem är det viktigt att ha bra samarbete med närliggande specialiteter. Något som visat sig vara både effektivt och kvalitetshöjande är att arbeta inom de olika nätverk och specialmottagningar som under lång tid byggts upp mellan reumatologi och exempelvis njurmedicin, ögon, ÖNH, hud och neurologi. Detta sker genom konferenser med dessa specialiteter och genom gemensamma mottagningar. En särskild SLE-sjuksköterskemottagning har byggts upp för denna patientgrupp där det finns möjlighet att följa patienterna noggrant för att identifiera försämring av sjukdomen i ett tidigt skede eller då behandling initieras vid sjukdomsdebut. Det har visat sig att detta leder till färre inläggningar inom slutenvården. Forskningsverksamheten omfattar klinisk och epidemiologisk forskning där incidens, prevalens, komorbiditet och överlevnad studeras. Liksom för flera andra diagnoser vid kliniken har patienter följts under mycket lång tid, ofta sedan tidigt 80-tal och genom samarbeten nationellt och internationellt. Den translationella delen berör autoantikroppar, komplementsystemet, typ I IFN systemet, neutrofiler och man har nytta av den stora biobanken där serum och plasmaprover frusits ned regelbundet sedan 80-talet.

Under s.k. SLE-veckor kallas patienter med denna diagnos till mottagningen för provtagning och läkarbesök. Under myositdagar kallas patienter för att träffa teamet och för att få en strukturerad uppföljning exempelvis med myositstatus och HRCT lungor när detta är aktuellt.

De drygt 100 patienterna med myosit är till stor del inlagda i SRQ och tillgängliga för Swemyonet. Våren 2016 anordnades en myositträff för patienter för aktuell information kring diagnos och behandling samt möjlighet att lära känna andra med denna ovanliga diagnos.

Vid reumatologiska kliniken bedrivs forskning om systemiska vaskuliter med inriktning på klinisk forskning, epidemiologi och komorbiditeter. Vaskulitforskningen bedrivs i samarbete med bl.a. specialistenheter som njurmedicin, klinisk epidemiologi och avdelningen för cancerepidemiologi vid Lunds universitet. Det internationella samarbetet består f.f.a. av vaskulit- och lupuskliniken i Cambridge och reumatologiska kliniken i Philadelphia. På reumatologiska kliniken i Lund registreras samtliga fall av ANCAassocierade vaskuliter inom ett väldefinierat geografiskt område (700 000 invånare) runt Malmö och Lund. Registrering är retrospektiv mellan 1997 och 2003, men prospektiv med samtliga fall diagnostiserats sedan 2003. Förutom ANCA-vaskuliter studeras även patienter med Mb Behçet, Takayasuarterit och hypokomplementemisk utrikariell vaskulit (HUVS). Det finns också ett mångårigt projekt inom epidemiologi och komorbiditeter vid jättecellsarterit. Teamet kring vaskulitforskningen vid SUS består av två seniorforskare, två doktorander och fyra ST-kollegor vid kliniken. I den kliniska vardagen finns ett unikt samarbete med ÖNH-kliniken SUS med gemensam vaskulitmottagning på ÖNH i Lund. På denna mottagning ses patienter med GPA (Wegener) och med IgG4 systemisk sjukdom tillsammans med två ÖNH-specialister med stort intresse och erfarenhet kring vaskuliter. På ÖNH-vaskulitmottagningen diskuteras handläggning och ställning tas till terapibyte eller ytterligare undersökning/utredning. I samarbete med kollegorna på njurkliniken SUS finns sedan länge ett välfungerande vaskulitnätverk. Förutom njurläkare och reumatologer ingår representanter från ögon, hud, neurologi och lungmedicin i detta nätverk. Man träffas regelbundet och nätverket uppdaterar sitt vaskulit-PM vartannat år med genomgång av riktlinjer för behandling av patienter med ANCA-vaskuliter och Mb Behçet.

Sklerodermiteamet
I Lund kallas systemisk skleros för sklerodermi. Det kan vara svårt att välja behandling för de svårast sjuka och det kan vara svårt att ställa diagnos för de lindrigt sjuka. Därför har det varit en framgångsfaktor att renodla och samla verksamheten på ett färre antal läkare som blivit samtränade i att göra bedömningar av huden och skickliga på kapillärmikroskopi. Tack vara ett mycket gott samarbete med inremitterande reumatologer har man också kunnat ta emot och bedöma patienter från andra delar av landet. Eftersom den terapeutiska arsenalen inte är lika skarp som den som vid artritsjukdomar används i stor utsträckning hela teamet där sjuksköterska och paramedicinare spelar en betydande roll, inte bara i behandlingen utan också i bedömningen. Det kan röra sig om vilken patient som har bäst nytta av elektriska värmevantar att använda på arbetet eller när man ska påbörja eller avsluta antibiotikabehandling av infekterade sår. Precis som andra reumatologer arbetar man multidisciplinärt, men istället för att främst samarbeta med ortopeder och handkirurger ser nätverket lite annorlunda ut. Samarbetet sker främst med kardiologi, lungmedicin, klinisk fysiologi, radiologi, njurmedicin och gastroenterologi. Inte sällan spikas rätt differentialdiagnos efter magnetkameraundersökning av hjärta eller HRCT av lungor. Varje måndag eftermiddag äger HRCT-rond rum i samband med klinikens ordinarie röntgenrond. Patienterna följs i ett lokalt register men är också registrerade i det europeiska registret EUSTAR och i SPAHR (Svenska PAH-registret).

Eftersom sklerodermi ofta utvecklar sig på ett förutsägbart sätt passar denna sjukdom väl för ett strukturerat uppföljningssystem där det finns ett något mindre behov av akuta åtgärder. Svårare sjuka patienter och större utredningar sker i slutenvård/dagvård och övriga ses i öppenvård.

När man har förmånen att träffa många patienter med en ovanlig diagnos följer också ett ansvar att hjälpa framtida patienter genom medicinsk forskning. Sedan 1982 har man följt över 800 patienter med sklerodermi och med hjälp av insamlade uppgifter och nedfrusna blodprover deltar man i den världsomspännande forskningen med syfte att göra livet drägligare för just dessa patienter.

Barnreumatologi Lund
Barnreumatologin i Lund läkarbemannas av Reumatologiska kliniken. Detta har sin grund i att kliniken vårdat barn med reumatisk sjukdom sedan 1920-talet och som första enhet i Sverige 1938 startade en vårdavdelning för reumatiskt sjuka barn, då dominerad av reumatisk feber. Avdelningen och öppenvårdsverksamheten stannade kvar på kliniken fram tills barn- och ungdomssjukhuset (BUS) öppnade 2001. Anställda läkares utbildningsbakgrund har över tiden skiftat (reumatologer och/eller barnläkare) men verksamheten har alltid bestått av dedikerade personer.

Liksom övrig sjukvård och reumatologi har verksamheten alltmer blivit en öppen-vårdsverksamhet. Som ett resultat av bättre behandlingsmöjligheter har den för 30 år sedan fulla avdelningen, inte minst av patienter i behov av ortopedkirurgi, ersatts av en expanderande mottagning. Det primära upptagningsområdet är sydvästra Skåne men enheten utgör en resurs i stor omfattning för övriga Skåne men även Södra Sjukvårdsregionen.

Årligen kommer drygt 150 nya barn och ungdomar för bedömning. En mindre del av dessa visar sig ha reumatisk sjukdom och nytillskottet av juvenil idiopatisk artrit är årligen 30-40 patienter. De som arbetar med barnreumatologi kan inte subspecialisera sig inom delar av området utan handlägger primärt den ”breda reumatologin”. Flera av de riktigt ovanliga tillstånden hos barn, t ex systemisk vaskulit, kräver regelmässigt hjälp av kollegorna på vuxensidan. För de patienter som ”stannar kvar” på dagvård/mottagning finns ett klassiskt reumateam att tillgå.

Historiskt har verksamheten väsentligen varit kliniskt inriktad och ett stort fokus har legat på att skapa bra sjukvård för patienterna. Under senare tid har dock ett forskningsarbete startat med en epidemiologisk och en mer laborativ inriktning på immunologi.

Framtidens reumatologi SUS
Just nu pågår i Region Skåne en diskussion om framtidens Skånes universitetssjukhus. Det har beslutats om att behålla sjukvård i både Malmö och Lund. I Lund kommer ett traumacenter (Level 1) att etableras och övriga verksamheter tvingas sannolikt placeras därefter. Ett förslag har framkommit som kan tolkas som om all reumatologi ska placeras i Malmö medan det redan är beslutat att Reumatologens byggnad i Malmö ska rivas 2022! Vi har inför utredningen av framtidens SUS framfört att reumatologi behövs på båda orterna särskilt med tanke på att universitetets medicinska institutioner i Malmö och Lund inte kommer att förändras och att den kliniska forskningen kräver tillgång till patienter på båda orterna. Var de reumatologiska slutenvårdsplatserna hamnar är i nuläget oklart men en möjlighet skulle kunna vara en avdelning med reumatologiska och njurmedicinska vårdplatser. Ett förslag föreligger också om ett inflammatoriskt centrum men vad det innebär i praktiken är oklart. När det gäller utbildningen av antalet ST-läkare är den tillfredsställande på Reumatologiska kliniken SUS men problematisk vid andra reumaenheter i Skåne. Frågan är också vid vilka sjukhus reumatologisk verksamhet kommer att bedrivas i framtiden.

Ett ökat samarbete med andra reumaenheter med möjlig samordning av resurser kommer att bli viktigare i framtiden med snävare ekonomiska ramar. SPESAK reumatologi fungerar sedan flera år tillbaka med regelbundna möten. Sedan mer än 15 år tillbaka träffar chefen för reumatologen Reumatikerdistriktet och regionpolitikerna två gånger per år, vilket ger en god möjlighet att diskutera aktuella problem inom den Reumatologiska kliniken SUS.

Sektionschef
Jehns Christian Martineus med medarbetare
Reumatologiska kliniken SUS