Reumatologenheten vid Länssjukhuset Ryhov, Jönköping • mars 2017

Reumatologenheten vid Länssjukhuset Ryhov, Jönköping ReumaBulletinen besöker den reumatologiska länsenheten i Jönköping och tas emot av Sören Transö, medicinskt ansvarig överläkare, och flertalet av medarbetarna. Mottagningen är inrymd i lokaler i markplanet i en av byggnaderna i Länssjukhuset Ryhov, som invigdes 1988 och ersatte det gamla sjukhuset i centrala staden.

Mottagningen ligger i anslutning till ortopediska mottagningen och har expeditioner för läkare, sköterskor och kurator. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter håller till i nästa flygel av den vidsträckta byggnaden, men ändå så nära att man lätt kan konsultera när så behövs. Korridorerna är stora och luftiga. Man har ett litet fönsterlöst rum för infusionsbehandlingar, som är något av en nödlösning, men hoppas att det skall gå att förbättra vid en förestående ombyggnad.

Historik
Sören Transö berättar att reumatologin i Jönköping startade 1978 med Frans Erik Berglöf som chef. Enheten var då belägen i det gamla sjukhuset i centrum och man hade slutenvårdsplatser på den neurologiska avdelningen. Från 1980 hade reumatologen en egen avdelning. År 1994 flyttade man så in i det nya Ryhovssjukhuset. Efter att från början ha tillhört medicinkliniken, kom reumatologen då att tillsammans med ortopedin bilda en klinik. Sören Transö har varit medicinskt ansvarig läkare från 1995 till 2005 och innehar nu åter sedan två år det uppdraget.

Region Jönköpings län bildades den 1 januari 2015, sedan riksdagen beslutat att ge landstinget utökade uppgifter och befogenheter. Från september 2016 gjorde regionen om organisationen så att länets sjukhusvård samlades i större block. Sedan dess utgör reumatologin en del av området Medicinsk vård.
Britt-Mari Wigert, överläkare och tidigare medicinskt ansvarig, tillägger:
— Omläggningen föregicks av ett arbete med workshops och analyser, för att man skulle komma fram till i vilken länsomfattande klinik som reumatologi bäst skulle passa in. Vi arbetade länge med en plan om en gemenskap med infektion, hud och rehab-medicin som också skulle ha länsomfattande uppdrag och skulle passa bra ihop med hänsyn till innehållet. Men regionsbildningen ledde till ett beslut ovanifrån som kullkastade detta arbete och i stället innebar en organisation med dessa större byggklossar som kallas medicinska verksamhetsområden: för kirurgisk vård, medicinsk vård, primärvård och slutligen ett område för psykiatri, rehabilitering och medicinsk diagnostik.

Bemanning
Sören fortsätter: På 70- och 80-talet bedrevs en hel del slutenvård, men som alla vet har behovet minskat. I dag finns inga öronmärkta sängplatser för reumatologi, men man har vid behov möjlighet att låna en plats på medicinsk avdelning. På ett år är det troligen mindre än fem patienter som blir inlagda, säger Sören.

Dagens läkarbemanning är två specialister på heltid, tre seniora läkare som arbetar deltid, tillsammans 1,6 tjänster, samt för närvarande fyra ST-läkare. Ytterligare en ST-läkare tillkommer senare i vår. Det finns fem sjuksköterskor knutna till enheten. Den paramedicinska personalen tillhör nu organisatoriskt ett annat område, men samarbetet inom det reumatologiska teamet fungerar som tidigare.

Upptagningsområdet är 340 000, dvs hela länet. Vi hade tidigare filialmottagning i Eksjö, men för närvarande ligger den nere. I Värnamo svarar Ahmed Mohammed för en mottagningsdag ungefär var tredje vecka.

Senaste året inkom 1150 remisser. Ungefär 40% av dem skickas tillbaka med en kommentar och råd om handläggning; 40% leder till nybesök och resten arrangeras för på andra sätt. Väntetiderna kämpar vi med; för nybesöken håller vi nu precis de 3 månader som är föreskrivna. Det har varit bättre.

Läkarbemanningen har alltid varit ett bekymmer och att rekrytera specialister hit har varit svårt. Däremot har det gått bra de senaste åren att rekrytera ST-läkare. Att kunna räcka till och ge handledning har varit ett bekymmer i många år. Men vi är glada nu att vi har kunnat bygga upp bemanningen med ST-läkare så väl som vi nu har. Vi har i dag fyra ST-läkare, varav en är ute på randutbildning. En ytterligare kommer i april. Vi deltar inte i jour.

Kapaciteten – nu och i framtiden
Det brännande frågan nu, och allt mer i framtiden, är vår kapacitet. Återbesöken är ett svåröverskådligt problem. Antalet av patienter med kronisk artrit som kommer in i systemet och som behöver uppföljning växer hela tiden. Det klarar vi inte av. Det är Mission Impossible.

För att lösa det måste man framöver sörja för att de patienter som är stabila, i remission med fungerande behandling, kan få sin uppföljning på annat sätt, dvs i primärvården. En förutsättning för ett gott resultat vid kronisk artrit är ju tidig diagnostik och tidig behandling. Ju senare patienterna kommer in i systemet, desto färre kommer att kunna gå ur. Och systemet kommer inte att kunna klara uppföljning och kontroller av allt fler. Därför måste vi få till stånd en ordning – som i våra grannländer – där de patienter som mår bra med stabil enkel behandling, t.ex. singelbehandling med methotrexate, kan ha sin löpande kontroll i primärvården. Då skall vi naturligtvis kunna lova och se till att den patient, som får en oväntad försämring, den skall vi kunna ta emot igen med mycket kort varsel. Så måste det bli – det finns ingen annan väg.

Vi har haft resonemang med kollegerna i primärvården om detta. Man anser i dag att man vet för litet om de här speciella läkemedlen. Men vi måste arbeta för att komma fram till en sådan överenskommelse, stå för den utbildning och de råd och riktlinjer som behövs och se till att ha öppet för konsultation igen när så behövs. Primärvården fungerar mestadels väl i vårt område. Men kommunikationen mellan specialistklinikerna och primärvården måste bli bättre.

Reumatologins förändring
I fråga om våra relationer till andra specialiteter har vi ju gjort en resa: vi var först anknutna till internmedicinen, kom sedan 1994 att tillhöra kliniken för ortopedi och reumatologi, Anledningen till den förändringen var kamp om resurserna, och i den situationen, vid den tiden, hade vi mera nytta av samarbetet med ortopedin. Reumakirurgi var då en ökande verksamhet. Ortopederna, som då var utsatta för press att gå ihop med kirurgiska kliniken, tyckte då att om man slog sig samman med reumatologin skulle vi tillsammans vara tillräckligt stora för att vara en egen klinik.

Britt-Mari Wigert tillfogar: Vid den tiden byggdes också neuroortopedisk verksamhet upp. Man opererade reumanackar och tanken var att det skulle bli ett slags centrum där också vi skulle ingå. Från början var det också rätt omfattande samarbete med ortopederna. Som behovet av reumaortopediska operationer har minskat, har det egentligen blivit allt mindre kontakter rent praktiskt, fast vi organisatoriskt var en gemensam klinik.

Sören fortsätter: — Nu är inte heller samarbetet med medicinen så omfattande, men bakgrunden till att vi sedan hösten 2016 tillhör medicinen är den organisationsförändring med blockbildning som gjordes i samband med bildningen av Region Jönköpings län. Då skulle alla opererande verksamheter i regionen bilda ett block, alla medicinska verksamheter ett block, och ”det övriga” skulle bli ett tredje block. I det övriga blocket hamnade de paramedicinska krafterna, som vi arbetar med; sjukgymnastik, arbetsterapi och kurator. Fortfarande är vi i en fas av nyorientering, men kärnan i vårt arbete är som förut.

Nästa generation
Vi har också tillfälle att träffa några av enhetens yngre läkare. Uswa Younes har gjort sin medicinska grundutbildning i Bulgarien och kom till Jönköping för 1 ½ år sedan och fick en STtjänst i reumatologi.
— Jag lockades till reumatologi för att det är en specialitet som är spännande och utvecklas, där det nu kommer ny kunskap och där det händer mycket. Jag stortrivs här och tycker det är fantastiskt att man trots läkarbristen och underbemanningen ändå lyckas att hålla en god kvalitet på vården.

Rebecca Heijke tyckte redan under grundutbildningen att reumatologi var intressant, och det var också mycket annat som då dök upp.
— Men sedan var jag här på en placering under AT också, då jag var allmänt nyfiken på reumatologi. Just då träffade jag på många spännande utredningsfall, ock då kände jag att det här är nog den specialitet som jag vill ägna mig åt. Det är både praktiska problem att lösa och utmaningar till att tänka och att bedriva detektivarbete. Den kombinationen tilltalar mig.

Veronica Citu, specialistläkare, är utbildad i Rumänien. Hon arbetar här i Jönköping sedan drygt ett år och stortrivs här. De två veteranerna, Britt-Mari Wigert och Sören Transö, som har varit med om mer eller mindre hela den reumatologiska historien i Jönköpings län, har nått pensionsåldern, och fortsätter att arbeta deltid. De ser det som mycket glädjande att det nu finns så mycket av ungdomlig kraft och glädje med de nyanställda ST-läkarna:
— Vi kan se positivt på framtiden.

Bengt Lindell

Ahmed Mohammed – Reumatolog i Jönköping med rötter i Irak

Ahmed Mohammed är överläkare och en av de heltidstjänstgörande specialisterna vid reumatologenheten i Jönköping. Han kom till Sverige från Irak i slutet av 2007 och blev med sin familj bosatt i Mellerud. Genom förmedling av en engagerad coach där fick han småningom en kontakt med Tomas Bremell i Göteborg och adresser till Sveriges reumatologiska enheter för att komma igång på vägen mot svensk legitimation och specialistbehörighet.
— Jag har varit reumatologspecialist i mitt land Irak sedan 1999. Min grundutbildning som läkare var färdig 1991.
Som nyanländ hade jag först litet svårt att få klart för mig hur jag skulle göra för att komplettera min utbildning och bli legitimerad som läkare och arbeta här. Vid de första myndighetskontakterna var det ingen som visste hur det skulle gå till, men så små-ningom ordnades de kontakter som behövdes. Jag fick först genomgå en utbildning i språket och annat under tre år för att få läkarlegitimation. Sedan skulle man komplettera och provtjänstgöra för att bli godkänd som specialist. Detta tog lång tid.

Jag fick rådet att skriva till landets alla reumatologenheter och det ledde till att jag fick några erbjudanden. Så fick jag kontakt med Jönköping. Orten tilltalade mig, klimatet var inte alltför hårt och det blev bra omständigheter för min familj.

Det var komplicerat och mödosamt med all den byråkrati som skulle klaras av, inte bara med kommunen utan också med Socialstyrelsen. Framförallt var det svårt att under resans gång komma i kontakt med ansvariga tjänstemän på Socialstyrelsen, som hade telefontid bara ett par  timmar i veckan. Det var många turer med begäran om ytterligare dokumentation och intyg som skulle kompletteras i flera etapper. Men det lyckades så småningom och nu är jag tryggt etablerad här och är glad att jag har blivit så väl emottagen och kunnat bli en i laget. Teamarbetet gillar jag.

Innehållet i arbetet är i grunden ganska likt det i mitt hemland, men skillnader finns. Jag ser till exempel många mycket svårare fall av psoriasisartropati här än i Irak. Spektret av SLE är litet annorlunda, med flera svåra fall i Irak och där finns ju betydligt mera av Behçets sjukdom och av familjär medelhavsfeber.