Reumatologi i NU-sjukvården • mars 2019

Uddevalla sjukhus är inte den högsta byggnaden i staden – silotornen i hamnen är högre – men det dominerar ändå med sina 50 meter och 17 våningar. Den reumatologiska mottagningen ligger i markplanet och i nära anslutning därtill finns infusionsrum, utrymme för dagvård och behandlingsrum för arbetsterapi och fysioterapi liksom bassäng. Den reumatologiska enheten i Uddevalla svarar för reumatologin i NU-sjukvården, som är en av fyra sjukhusgrupper i Västra Götalandsregionen.

ReumaBulletinen besökte i november sjukhuset och träffade reumatologenhetshefen Gunnar Nylén och några av medarbetarna.

– Det är nu tre specialister i tjänst (under 2019 blir det fyra), berättar Gunnar Nylén, efter att det under flera år har varit en situation av underbemanning. Själv har jag den litet ovanliga sitsen att jag inte är färdig specialist, utan går fortfarande som ST-läkare, men jag kommer att vara klar med specialiteten kring årsskiftet. Jag har en grund som infektionsläkare men har jobbat med övergripande hälsofrågor på WHO. Jag har varit i Afrika och jobbat i Storbritannien, i Danmark och på andra ställen, och senast var jag på Socialstyrelsen som medicinskt sakkunnig, innan jag bestämde mig för att byta bana och återgå till kliniken. Jag kände att jag ville göra något annat än infektionsmedicin och så kom det sig att jag började här. En del av reumatologitjänstgöringen har jag gjort i Stockholm och sedan i Göteborg. Nu har jag delat min ST-tjänstgöring mellan Uddevalla och Sahlgrenska och har dessutom uppdraget att vara enhetschef. Paulina Sijtsma har varit ett ankare här sedan länge och har rollen som medicinskt ansvarig. Sedan i höstas har vi Eva Rehnberg, som bestämt sig för att flytta hit efter flera år på Sahlgrenska, och vidare har vi som specialist Karin Härnqvist, som har varit här i flera år.

Satsar på ST-utbildning
– Eftersom det har varit svårt att få hit specialister har vi satsat mycket på att rekrytera ST-läkare.
Nurr Al-Azzawi har kommit halvvägs i sin ST. Sedan nyåret har vi två som tjänstgjort som vikarier och har fått ST-tjänster från nyåret, Kristian Fallenkvist och Taleb Abbas. Vidare Nusrat Davoud Abdi, som är barnledig för närvarande och Sara Almukhtar, som helt nyligen har börjat på reumatologen, men har vikarierat en del tidigare. Och så jag själv, som fortfarande är ST. Vi har alltså satsat mycket på att få underläkare och därmed sörja för fortsatt bemanning.

Vi har fått organisera arbetet så att specialistkompetensen används för handledning, konsultfunktioner och remissbedömningar och så får underläkarna dra ett stort praktiskt lass. Handledningen är en omfattande och viktig uppgift när så pass många av läkarna är ganska nya. Vi vill se till att det skall finnas tillgång till handledning i anslutning till varje patientbesök; att man inte skall behöva vänta på att få fråga. Därför är det varje dag en specialist som har det vi kallar konsultfunktionen. Konsultens uppgifter är att vara tillgänglig i telefon klockan 11-12 och 15-16, för förfrågningar från sjukhuset och utifrån primärvården, att stå för remissbedömningarna och konsultationerna inom sjukhuset och dessutom – och framför allt – handledning för underläkarna. Den som är konsult har bara sparsam mottagning för att vara tillgänglig när det blir dags för frågor från övriga. Då har man konsultansvar för hela det distrikt som kallas Fyrbodal, dvs i stort sett Bohuslän ner till och med Orust, och hela Dalsland och det som förut var norra Älvsborg. Det är drygt 270 000 invånare och arean är ganska stor. Kommer man från Dalsland så tar det någon timme att åka hit till mottagningsbesök.

I förhållande till den specialistbemanning som vi har är ju uppdraget ganska stort. En viss förstärkning har vi från Sahlgrenska, Läkare därifrån kommer hit och hjälper till med extra lördagsmottagningar för att korta köerna och ibland som förstärkande ”stafettläkare” i perioder.
Det lilla sjukhuset har ju sina fördelar, men den som bor och är förankrad med hem och familj och ett socialt sammanhang där man bor har ju inte så lätt att flytta. Och Uddevalla är litet för långt från Göteborg för att pendla hit dagligen. Men vi försöker locka med Bohuslän. Uddevalla är mitt i Bohuslän och det var det som lockade mig. Finast är det på sommaren. men det har sin charm också på vintern, tycker jag.

Petra Hedlund är sjuksköterska och sektionsledare för den reumatologiska sektionen.
– Det finns sju sjuksköterskor och en undersköterska, berättar Petra. Vidare är det fyra sekreterare som tillhör vår sektion. Dessa tillhör också den reumatologiska enheten. Två arbetsterapeuter, tre fysioterapeuter och en kurator är knutna till reumatologin, men tillhör organisatoriskt en annan enhet. Det har inte varit svårt för oss att rekrytera sjuksköterskor. Jag tror att reumatologin uppfattas som en attraktiv arbetsplats, och det är förstås en fördel att våra sjuksköterskor arbetar dagtid och inte har tjänstgöring på helgerna.

Optimering och uppgiftsväxling
– Det kan tyckas vara litet splittrat att fysioterapeuter och arbetsterapeuter har en annan chef, säger Gunnar Nylén. Men vi försöker medvetet odla teamet och ett ”vi-tänk” med verksamhetens bästa som ett gemensamt intresse. Vi har också i teamet arbetat med förbättra rutinerna, bl.a. genom uppgiftsväxling. Tanken är att se över var och av vem en uppgift utförs mest effektivt. Läkare avlastas med de uppgifter som inte nödvändigtvis behöver göras av läkare. Sköterskorna avlastas med de uppgifter som inte nödvändigtvis behöver göras av sköterskor.

Ett exempel på uppgiftsväxling är att vi låter alla nya patienter som kommer på remiss för inflammatorisk ryggsjukdom först undersökas av en fysioterapeut, innan de träffar läkare. Då får man ofta ett tydligare underlag för att bedöma om det finns starka skäl att misstänka inflammatorisk sjukdom eller om misstanken à priori är låg eller om det är en lindrig sjukdom som inte blir aktuell för biologisk behandling, och som vi kanske inte behöver ha med i våra rullor.

Också på andra sätt söker vi få fysioterapeuter och arbetsterapeuter att arbeta populationsinriktat. Vi har ju ett ansvar för hela vår befolkning och vi måste sträva efter att specialistklinikens resurser riktas till de patienter som bäst behöver dem.

Vi håller vårdgarantin för nybesök något så när. Återbesöken har släpat efter. Vi har en del som skulle ha haft återbesök 2017. När vi ligger efter med återbesök så genererar det en del administrativt arbete. Då tar det tid från det direkta patientarbetet och så är man inne i onda cirklar.

Att använda resurserna optimalt kräver ju en renodling av verksamheten. Vi måste koncentrera på dem som har störst behov av våra tjänster. Vi har nog en del på väntelistorna som inte skulle behöva gå här och som inte hör av sig, och det försöker vi bearbeta genom att sköterskor ringer och kontaktar de patienterna och går igenom journalerna. En del kan då avföras.

Den här eftersläpningen gör också att vi är tvungna att frigöra mer utrymme för akuttider eller ”snabbesök” så att de som blir sämre och behöver komma snabbt också skall kunna göra det. Det betyder också att vårt mottagningsarbete kommer att innehålla en större andel ”akutreumatologi”. De patienter som kommer behöver vi göra mer med. Då är det viktigt att vi har god tillgänglighet. Det gäller också telefontiderna som behöver ha god tillgänglighet. Varje dag är det flera sjuksköterskor som svarar i telefon. Vi har många injektionsbesök. Då funderar vi på om det betyder att patienterna inte har optimal grundbehandling. Sköterskorna är också instruerade att tänka på det – om en patient kommer på flera injektionsbesök kanske det i stället behövs ett vanligt mottagningsbesök för att se över hela situationen. Och de sköterskor som träffar våra patienter på infusionsmottagningen ser till att ordna med läkarkontakt för den som kan misstänkas inte ha välfungerande behandlingsregim.

Men det är också så att artritpatienter som är nyinsatta på behandling ofta kräver flera besök. Om vi vet att bara 40% svarar tillfredställande på första DMARD, så är det klart att uppföljningen och terapibytena kräver flera besök.

Dagvård och rehabilitering
– Förutom mottagning har vi dagvård. I den verksamheten har vi numera mindre läkarmedverkan. Vi försöker att ändra inriktningen på vår dagvård, att ha mer av gruppövningar och mindre av individuella behandlingar, detta för att utnyttja de resurser som finns på ett effektivare sätt.

Här berättar sjuksköterskan Linda Egelström, som står för att samordna dagvården:
– Rehabiliteringsperioderna i dagvården är oftast 3 dagar i veckan i 4 veckor. då en grupp patienter arbetar tillsammans. Vi försöker att sätta samman grupperna för bra gruppdynamik. Det kan finnas olika aspekter på det; det är inte alltid bäst med helt homogena likartade patientgrupper, utan ibland kan nya patienter ha utbyte av att träffa några som har haft sin sjukdom längre tid och som kan förmedla viktiga erfarenheter.

Patienterna får träffa sköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator vid inledningen. Läkare ser dessa patienter bara om det finns särskilt medicinskt behov. Vi är inriktade på att det i första hand handlar om rehabilitering – träning. Patienterna kan ha olika mål. Det kan dels röra sig om nyinsjuknade patienter, dels om patienter med etablerad behandling, som ändå har problem och behov som vi strävar att hitta lösningar för. Vi försöker hos patienterna ingjuta intresse för aktivitet, förändring av levnadsvanor; träning, kost, sömn, och vi ger information om läkemedel och behandlingar. Varje patient får ett individuellt schema för veckan innehållande gruppaktiviteter och enskilda behandlingar. Utbildningen/patientundervisningen är en viktig del.

– För oss i teamet känns det fantastiskt att se och uppleva att det vi gör verkligen är till nytta för patienterna, säger Linda, att de får nytt hopp och känner sig mera trygga.

Gunnar Nylén tillägger:
– Våra sjukgymnaster och arbetsterapeuter har relativt liten andel öppenvårdsarbete, eftersom det har fattats beslut högre upp att de uppgifterna skall skötas i primärvården. Däremot har vi efter dagvårdsperioden en 3-månadersuppföljning och avser att också följa upp med 6-månadersuppföljning för att utvärdera resultaten och för att upptäcka när nya insatser behövs.

Samarbete med andra specialiteter
– Begreppet klinik finns egentlige inte längre här. Organisationen i NU-sjukvården är indelad i områden. Under Område I finns något som heter Specialistmedicin. Den reumatologiska enheten tillhör Specialistmedicin tillsammans med hematologi, lungmedicin, dialys- och njursviktsmottagning, endoskopimottagning och hudmottagning. Akutmedicin är en annan enhet under Område I.

Kontakterna med andra specialiteter är väldigt litet formaliserade. Vi har börjat med ett strukturerat samarbete med ögonmottagningen. De patienter som inte har reumatologisk sjukdom, men som har behov av immunmodulerande inklusive biologisk medicinering, har tidigare samlats på Mölndals sjukhus. Vi håller på att inrätta ett sådant samarbete också här. Eva Rehnberg, som arbetat med dessa patientgrupper på Sahlgrenska, kommer att vara vår konsult för dessa patienter och håller på att utarbeta ett rondsystem med ögonmottagningen.

Med ortopedmottagningen har vi sedan flera år ett bra samarbete. Ett par gånger per termin har vi gemensam mottagning med fotkirurg och ortopedtekniker respektive handkirurg och arbetsterapeut, där vi kan ställa patienter direkt dit. Det finns inte längre samma möjligheter till läkarkontinuitet som vi en gång hade. Generellt försöker vi se till att våra ST-läkare blir PAL och står för kontinuiteten, medan det alltid finns tillgång till erfaren handledare. Vi har inte möjlighet att ordna så att patientens ansvarige behandlande läkare alltid finns med vid ortopedmottagningarna, utan en specialist från vår sida får fungera som föredragande.

Förutom detta har vi mycket kontakter med hud och mag-tarm, men inte i form av formaliserade möten.

Primärvårdskontakter
Vi har tidigare under några år haft en ordning med konsultbesök på vårdcentraler, men det har vi på senare år inte mäktat med. Det var en bra verksamhet, men det tog ganska mycket tid och resurser. Just nu är det inte aktuellt, men det är möjligt att vi tar upp frågan igen i framtiden. Då måste vi nog också tänka igenom formerna. Tidigare kunde det nog bli så att det uppfattades som ett sätt att få många patienter remissbedömda, även om det var sagt att det inte var meningen med verksamheten. Vitsen skulle ju vara att man har ett element av undervisning om hur den och den typen av problem skall handläggas, så att det bidrar till utveckling. Nu är det så att vi har ganska mycket dialog med primärvården telefon- och brevledes, när vi vänder en hel del remisser.

Då blir det ofta så att vi skriver ett brev tillbaka eller ringer upp den remitterande läkaren. Det finns ett remisstöd utarbetat som ska finnas inom primärvården och som vi vid behov skickar med de remisser vi vänder. Om en remiss inte innehåller tillräcklig information, brukar vi ofta svara med att säga ”gör så här och så här … om det då blir så här, så återkom med ny remiss. Men om det blir så här i stället, kan patienten skötas i primärvården”. Det finns andra enheter där man strävar efter att se alla remitterade patienter, men vår situation gör att vi helt enkelt inte kan göra det. Då gäller det att låta primärvården ta mer ansvar, man att samtidigt stödja med råd och anvisningar om vilka patienter som verkligen skall komma hit. ”Finns det några synoviter? Finns det misstanke om systemsjukdom?” Det blir en del dialog och kanske det blir någon form av utbildning i det. Jag har inte siffror på hur många av remisserna som vi vänder, men jag tror det är mer än 20%.

Framtiden
– Reumatologin är ju mitt uppe i en omställning. Vi har möjlighet att ge effektiv behandling till flera och då blir det fler och fler patienter som vi knyter till oss. Skall vi ha snävare avgränsningar för vilka patienter som går på specialistenheten? De som vi sätter in på biologisk behandling måste vi nog hålla i. Alla de som går på methotrexate går ju nu här med kontroller — men när de blir fler och fler så är det ju i längden inte hållbart. Vi kanske måste lägga över ett större ansvar för flera behandlade och stabila patienter på primärvården.

Eller måste vi säga, att så här många patienter kan vi inte ha råd och utrymme för att ha på biologiska läkemedel? Det hoppas vi inte skall ske. Men vi måste bli bättre på att sätta upp kriterier och riktlinjer för utsättningsförsök.

Arbetsväxling är en ytterligare utmaning för framtiden. Det finns arbetsuppgifter som i dag ligger på läkare, som kanske kan tas av utbildade sjuksköterskor – både bedömning av patienter och kanske vissa ledinjektioner. Det kräver handledning och tillsammans med ökade krav på handledning av god kvalitet till yngre läkare, så kommer vi inte ifrån att vi behöver fler specialister.

För vår del i Uddevalla tror vi att satsningen på ST-tjänster skall leda till att det blir en stabil och god bemanning med specialister i fortsättningen. Och här är en attraktiv arbetsplats där det sker en spännande utveckling, säger Gunnar Nylén.

Bengt Lindell

---

Från Då-sjukvården till NU-sjukvården

Dan Norberg berättar om historien och om den utveckling som lett fram till dagens reumatologi i Norra Älvsborg och Uddevalla.

Uppbyggnaden
I norra Bohuslän, dvs i Uddevalla, verkade Jan Martins sedan slutet av 70-talet som reumatolog tills han gick i pension omkring millennieskiftet.
Reumatologin i Norra Älvsborgs Län (NÄL) startade 1981, när Lars-Peter Knutsson kom tillbaka från sin reumatologutbildning i Lund till Norra Älvsborg Län. Han blev då stationerad som reumatolog i Trollhättan. Lars-Peter hade dessförinnan utbildat sig till specialist i allmän internmedicin på Vänersborg-Trollhättans lasarett. Tidigare svarade Tore Leonhardt, medicinklinikchef för Vänersborg-Trollhättans lasarett, för reumatologin.
Jag själv påbörjade FV i internmedicin 1981 på Vänersborg-Trollhättans lasarett. Under mitt utbildningsår i Trollhättan 1983 blev jag placerad på medicinavd. 6, där Lars-Peter var överläkare i Medicin och Reumatologi. Av den avdelningens 31 platser var 10 vikta för reumapatienter. Till reumapatienterna var det knutet en halv sjukgymnasttjänst. Ytterligare en halv, liksom arbetsterapeut och kurator fick Lars-Peter kämpa för att få som särskild reumatologiresurs.
Vi hade teamrond 1 gång i veckan. Vårdtiderna var ganska långa (veckor). Med den tidens långa fysioterapiperioder och distriktets geografi (12 mil till Ed i Dalsland) behövdes verkligen sängplatserna. Rehabiliteringen gick i Lundaanda, med bl.a. Merete Brattström som ledstjärna. ”Ledskydd” gällde på den tiden också.
Jag fick sedan sköta några reumapatienter i Vänersborg (LiV) under slutet av min FV, med bistånd från Lars-Peter (och Tore). Det blev sedan att jag vidareutbildade mig till reumatolog också, 1985-88, på Sahlgrenska i Göteborg. På SU fanns bl.a. Tomas Bremell och Monica Almén som avdelningsläkare, Hans Carlsten hade börjat sin utbildning till reumatolog också, som FV, Andrzej Tarkowski jobbade och forskade som ul. Min utbildning var ett vikariat hela tiden 1985-88.
Jag kom tillbaka till det 1988 nyöppnade länssjukhuset NÄL (Norra Älvsborgs länssjukhus), som ligger i utkanten av Trollhättan och fick anställning som biträdande överläkare (Medicin och Reumatologi), från 1989 konverterad till överläkare. Vi skötte då en halv medicinavdelning (13 av 26 patienter). De medicinpatienter som låg på ”vår” sida fick vi sköta. Fram till 2001 deltog jag också i medicinjouren, de sista 7 åren som bakjour.
År 1991 flyttades reumatologin (och geriatrisk rehabilitering och medicinsk rehabilitering) till nyrenoverade sjukhuslokaler i Vänersborg. Där hade vi 10 reumavårdplatser på en avdelning delad med geriatriken. Organisatoriskt var vi däremot som tidigare del av medicinkliniken. Sektionschef för reumatologin var Lars-Peter Knutsson och från 1995 jag.

Samordning i Uddevalla
1998 flyttade vi ihop med reumatologienheten i Uddevalla (=Jan Martins) i Rosenhälls sjukhus, som var ett annex till Uddevalla sjukhus. Vi hade där mottagning och10 vårdplatser för reumatologi, från början 7-dygnsvård, men snart ändrat till 5-dygnsvård.
Detta var ett led i den nya organisationen NU-sjukvården, som innebar en sammanslagning av Norra Älvsborgs län och Norra Bohusläns sjukhus (NÄL och Uddevalla). Sedan 1999 huserar vi i lokaler på själva Uddevalla sjukhus. Från början hade vi en egen avdelning med 10 5-dygnsplatser och 10 dagvårdsplatser. Under några år minskades slutenvården för att sedan helt slopas 2010, vilket har gått förvånansvärt bra trots allt.
De akuta och svårast reumatologiskt sjuka patienterna som krävt akut slutenvård har gått till Reumatologen SU. Andra med försämrat invärtesmedicinskt tillstånd har övriga medicinkliniken i NU fått ta. Mottagningen och dagvården har hanterat resten.
Vi har hela tiden varit reumakonsulter för det egna sjukvårdsområdet. Inneliggande patienter på andra enheter har vi i regel kunnat handlägga inom ett dygn (vardagar, kontorstid). Därtill har funnits en bred konsultverksamhet gentemot primärvården.
Under tiden 1989 – 2014 svarade jag för reumatologisk mottagning två dagar per månad på DSB – Dalslands sjukhus Bäckefors, ett annex med specialistmottagningar mitt uppe i Dalsland. Konsultbesök i primärvården bedrevs på några få vårdcentraler under några år på 2010-talet.
Vi har fått vara en ”egen” del inom medicinkliniken, utan jourtvång efter 2001, utom för ST under medicinplaceringen. Jag var själv den siste som gick medicinjour fram till 2001. Jourfriheten underlättades av vår flytt till Uddevalla. Det var lättare att ”klippa av banden” i samband därmed. Det underlättade stort vår rekrytering av kommande ST-läkare.

Västra Götalandsregionen
Västra Götalandregionen (VGR) bildades 1999. För vår del gjorde detta att eventuella ekonomiska transaktioner avseende vård på länsenheter kontra regionenheter inte blev inbyggda bromsklossar och dispytämnen, vilket var mycket välgörande.
Före millennieskiftet tillkom vidare Sektorsrådet för Reumatologi. Sektorsråd var medicinska råd för olika specialiteter, däribland Reumatologi, med en representant från varje länssjukhus, en representant från SU och en från universitetet. Från starten ingick Tomas Bremell från SU, Dag Holmberg från Skövde, Göran Kvist från Borås, och jag själv från NU-sjukvården.Det kan inte nog framhållas hur viktigt rådet har varit för en gemensam hållning avseende reumatologin i VGR. Sektorsrådet innebar en stadigvarande diskussion om vårt medicinska innehåll, samarbete, fördelning m.m. i regionen.

Viktiga gemensamma riktlinjer drevs fram, som t.ex.:

• Gemensam studierektor för reumatologin i VGR
• Regelbundna gemensamma utbildningsmöten för både specialister och även AT-dagar
• Reigionala reumatolog-ST-block fanns under en period i VGR, vilka var avgörande för rekryteringen på länssjukhusen
• Gemensam medicinsk prioritering av reumapatienter i VGR
• Fortlöpande uppföljning av reumatologins nationella riktlinjer
• Småningom regionala riktlinjer för implementering av socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av RA, AS, PsoA.
• Framhållande av Reumatologin som egen specialitet

Reumatologins förändring
Under de år som jag själv har varit med har förändringen av reumatologins innehåll och arbetssätt varit enorm. Den har utvecklats från en slutenvårdsverksamhet till huvudsakligen öppenvård och dagvård. Den medicinska behandlingen har gått från guldinjektioner till methotrexate (omkring 1985 och framåt), till kombinationsbehandling (90-talet och framåt) till de biologiska medicinerna som standardbehandling. Att få vara med från början genom denna spännande utveckling har verkligen varit roligt. En viktig utveckling som jag har upplevt har också varit tillkomsten av det goda medicinska samarbetet med regionkliniken och etableringen av reumatologin som egen grundspecialitet, nödvändigt för reumatologins fortsatta utveckling.

Till sist vill jag framhålla: Att inte glömma patient-läkarkontinuiteten är väldigt viktigt för att kunna ha bästa omhändertagande av patienten i dagens moderna sjukvård.

Dan Norberg
pensionerad överläkare
Reumatologi/NU-sjukvården