Reumatologi på Universitetssjukhuset i Linköping • mars 2016

I Linköping etablerades reumatologi-specialiteten 1968, när Ragnar Ericsson anställdes som reumatolog på medicin-kliniken. Han ansvarade för den nystartade reumatologmottagningen och slutenvårds-avdelningen på ”garnisonssjukhuset”, där patienter med RA lades in för rehabilitering under 3-4 veckor, 5 dagar i veckan. 1974 rekryterades Folke Lindström som klinisk lärare på medicinkliniken. Praktiskt hade han fr.a. ansvar för handläggning av inflammatoriska systemsjukdomar. När medicinkliniken 1977 indelades i sektioner utifrån specialitet, blev Folke sektionschef för reumatologin.

Även om reumatologi formellt är en självständig disciplin alltsedan 1969, sorterade verksamheten under internmedicin på flertalet svenska sjukhus under lång tid. I Linköping skedde en genomgripande förändring i början av 1990-talet, när Universitets-sjukhusets kliniker ”fraktionerades” utifrån specialiteter och subspecialiteter för att sedan förenas i nya klinik- konstellationer och centrumbildningar. För reumatologin var detta ett lyckokast, som medförde att den självständiga Reumatologiska kliniken etablerades 1992. Från början utgjordes den av 7 läkare (fyra specialister i reumatologi, en ST-läkare i reumatologi och två reumakirurger) och ytterligare 23 anställda (sjuksköterskor, sjukgymnaster/fysioterapeuter, arbetsterapeuter, undersköterskor, vårdbiträden, kurator och sekreterare). Kliniken ingick i ”inflammationsmedicinskt centrum” tillsammans med njurmedicin, dermatologi, klinisk immunologi & transfusionsmedicin och klinisk bakteriologi. Redan tre år senare återgick reumakirurgin till ortopediska kliniken och centrum-konstellationerna har därefter förändrats flera gånger. Fram till slutet av 90-talet verkade två reumatologer i Norrköping och en i Motala, men idag är verksamheten koncentrerad till Linköping, mitt i Östergötland, med ett primärt upptagningsområde på ca 450.000 invånare. Linköpings universitetssjukhus är regionsjukhus i den sydöstra sjukvårdsregionen med över 1 miljon invånare. Rehabilitering bedrivs i Linköping, Norrköping och Motala.

Östgöta-reumatologin sorterar idag under ”hjärt- och medicincentrum” och vår klinik utgörs formellt av: 16 läkare varav 12 specialister i reumatologi och fyra ST-läkare. 13 sjuksköterskor 6 undersköterskor och 9 sekreterare/adminpersonal. Två av arbetsterapeuterna (docent Ingrid Thyberg och bitr. professor Mathilda Björk) är anställda på kliniken. All övrig rehab-personal, d.v.s. sjukgymnaster/fysioterapeuter, arbetsterapeuter och kurator (14 personer), arbetar i klinikens lokaler, men sorterar administrativt under ”Rehabenheten Hjärt- och Medicincentrum”. Klinikledningen utgörs av Karin Sjöstedt (verksamhetschef), Jan Cedergren (medicinskt ansvarig läkare), Thomas Skogh (professor), Mathilda Björk (bitr. professor), Annica Hallén Pettersson (vårdenhetschef) och Eva Danielsson (ekonom).

Av klinikens 12 specialister i reumatologi är sex disputerade och två doktorander. Därtill har vi 2 disputerade arbetsterapeuter och en disputerad sjuksköterska.

Utveckling

Den reumatologiska vården är uttalat polikliniserad och omfattade det gångna året 7100 läkarbesök, varav 6251 återbesök. För patienter som bedöms vara i stabil klinisk remission har återbesöken till läkare minskat för att ersättas av återbesök hos sjuksköterska el. ”telefonbesök” till ansvarig läkare. Den reumatologiska slutenvården har under de senaste åren minskat kraftigt och sker på njurmedicinska klinikens vårdavdelning. En verksamhet som gradvis ökat under åren är våra konsultbesök i primärvården. Detta sker regelbundet på flertalet av de vårdcentraler i regionen som har en stabil läkarbemanning. Vi upplever själva att denna verksamhet är ändamålsenlig och mycket välmotiverad. Konsultbesöken i primärvård har utvärderats av läkarna på respektive vårdcentral och har genomgående fått mycket goda vitsord.

Forskning

Tre av klinikens disputerade läkare har schemalagd tjänstgöring som forskare, förutom Thomas Skogh (professor), även Christopher Sjöwall (docent/biträdande universitets-lektor) och Alf Kastbom (docent/forskningsöverläkare). Christopher driver SLE-projektet ”KLURING” och Alf har operativt ansvar för artritprojekten ”TIRA” och ”TIRx”. Bilden nedan visar några av de avhandlingar som producerats på eller i samarbete med reumatologen under detta sekel.

KLURING (Kliniskt lupus-register i nordöstra Götaland) är beteckningen på ett SLE-projekt, som Christopher driver. Här finns nu nära 300 SLE-patienter registrerade (dvs. praktiskt taget alla vuxna patienter med SLE-diagnos i Östergötland). Patienterna följs inom klinisk rutin och registreras enligt ett strukturerat protokoll. Blodprover för nedfrysning i KLURING-biobanken tas vid samtliga besök. Christopher samverkar med doc Jonas Wetterö, post-doc Helena Enoccson och doktoranden Lina Wirestam på vårt forsknings-laboratorium ”AIR” (autoimmunitet och immunreglering). Christopher handleder också Martina Frodlund, som är reumatolog och klinisk doktorand. Därtill har Christopher samarbeten såväl inom det svenska SLE-nätverket som internationellt. Projekten spänner från laborativa studier av autoantikroppar (t.ex. riktade mot CRP eller anti-HMGB1), interferon-α resp.pentraxin-3 medierad hämning av CRP-produktion i hepatocyter resp. neutrofiler, till kliniska utvärderingar – t.ex. sjukdomsfenotyp i relation till lab-variabler som auto-ak, cirkulerande receptor för uroplasminogen-aktivator (suPAR), mm.

TIRA (tidiga insatser vid RA) är benämningen på två multiprofessionella prospektiva kohorter av patienter med nydebuterad RA i samverkan med reumatologi-enheterna i Kalmar/Oskarshamn, Västervik, Jönköping, Eskilstuna, Örebro och Falun. TIRA-1: 320 patienter inkluderade 1996-98 och följda till 2006 TIRA-2: 520 patienter inkluderade 2006-2009 – uppföljning pågår.

Ingrid Thyberg (docent/universitetslektor) är arbetsterapeut och en av initiativtagarna till TIRA-projekten, där hon leder funktionshinderforskningen i TIRA i nära samverkan med Mathilda Björk (arbetsterapeut/bitr. professor). TIRA-1 startade 1996, strax innan den ”reumatologiska revolutionen”, d.v.s. den nya eran med t.ex. diagnostik av antikroppar mot citrullinerade proteiner (ACPA) och behandling med biologiska läkemedel. TIRA-2 påbörjades 10 år senare, d.v.s. mitt under pågående ”revolution”. Till TIRA-projekten finns en biobank med DNA, serumprover och ett rikhaltigt dataregister (inklusive livsstils- och exponeringsfaktorer). Utöver TIRA driver vi ett renodlat Östgötaprojekt kallat ”TIRx” (x-tra tidig reuma-uppföljning) där Michael Ziegelasch är doktorand. Till projektet har vi rekryterat >100 ACPA-positiva patienter som sökt primärvården pga. värk från rörelseapparaten, men som vid inklusion har ≤1 palpabel synovit. Patienterna följs regelbundet av fyra reumatologer (Alf, Thomas, Jan & Åsa Reckner Olsson). Utifrån klinisk rutin värderas ev. RA-utveckling och behov av anti-reumatisk terapi. Vid inklusion och två återbesök gör Michael ultraljudsundersökning av ett stort antal leder/senfästen. Resultaten är blindade för behandlande läkare och patient under de tre första åren.

”TIRA funktionshinder” är en forskargrupp ledd av Ingrid Thyberg och Mathilda Björk. Projektet är multiprofessionellt och har internationell samverkan. Funktionshinder har studerats hos patienter som insjuknade på 1990 talet (TIRA1). I projektet har HAQ>1 identifierats som en indikator för rehabiliteringsbehov. Nu pågår analyser av skillnader mellan TIRA-1 och dagens patienter i TIRA 2 kohorten. Med kvalitativa metoder studeras patienternas erfarenheter av att leva med RA.

Andra forskningsprojekt

Per Eriksson är heltidsanställd klinisk reumatolog med mycket stor klinisk verksamhet och känd som Östergötlands ”Dr House”. Därtill driver han egen kliniskt baserad forskning med tonvikt på ANCA-associerad vaskulit, Sjögrens syndrom och auto-inflammatoriska (inflammasom-associerade) sjukdomar.

Kliniken ligger i nära anslutning till forsknings-labbet AIR. Här bedrivs translationell laboratorieforskning, som till stor del baseras på vårt biobanksmaterial, men även renodlat experimentella projekt. Thomas och Alf har sina tjänsterum på AIR. På AIR finns även univ.lektor Mattias Magnusson som driver djurexperimentell artritforskning.

Undervisning

Läkarprogrammet i Linköping har vuxit kraftigt på senare år; >130 studenter antas varje termin. Reumatologi finns med på det katedrala undervisningsschemat under termin 4 och 9 och studenterna deltar under termin 4 i en uppskattad laboration (ANA-diagnostik). Vi har inte kapacitet att ha alla studenter placerade på reumatologen, men alla får praktisk undervisning i ledstatus-undersökning. Många studenter deltar också vid reuma-konsultationerna i primärvården. Den senaste utvärderingen av reuma-placeringen, som sker under T9, fick medelbetyget 4,7 på en 5-gradig skala.

Ledningsgruppen/Thomas Skogh januari 2016

Bildtexter: Bild 1. En bukett avhandlingar från (eller i samverkan med) reumatologen i Linköping 2002-2015 Bild 2. Verksamhetschefen och en handfull läkare på kliniken (foto: Karin Alvehus). *) Bild 3. Det nya Campus-huset på sjukhusområdet en morgon i januari.