Reumatologienheten i Karlstad • december 2012
I vår serie ”Månadens reumaenhet” är det nu Värmlands tur. Tommy Vingren berättar om den reumatologiska enheten i Karlstad.
Reumatologisektionen är en av sex sektioner inom medicinkliniken som även består av gastro- , endokrin/ diabetes-, hematologi-, geriatrik- och lungmedicin. Medicinkliniken är också en del i division medicin.
Historik
Verksamheten startade 1978 av en internmedicinare, Uno Axelsson. Han var så att säga den gamla sortens internmedicinare som sysslade med det mesta inom internmedicin. Han byggde även upp andra sektioner inom medicinkliniken. Det anställdes en sjuksköterska som blev ansvarig för mottagningen, Solveig Gustavsson. Uno Axelsson kom av och till för att ha mottagning. Flera andra internmedicinare från medicinklinken utöver Uno hjälpte till och hade också viss mottagning. En av dessa var Bo Karlsson, som nu är med oss igen. Jon Lien gjorde sin specialistutbildning i Karlstad och Örebro. Jon blev färdig reumatolog 1980 och verksamheten började byggas upp som en ”riktig” reumatologimottagning. Tidigare fick reumatikerna gå på reumamottagningen i Örebro och man plockade hem patienterna succesivt till Värmland. Jan Castenhag, som kom i mitten av 1980 talet, var med och byggde upp verksamheten och var efter Jon sektionsansvarig under många år.
Man byggde tidigt upp en konsultverksamhet med hela reumateamet, på de då fyra länsdelssjukhusen. Kunskapen fördelades då ut och på varje ställe. Där skötte man sina så att säga egna reumatiker, och så är det fortsatt. En reumaintresserad internmedicinare fanns på varje ställe. På så sätt klarade man sig med så få reumatologer på den tiden. I början av 80 talet disponerade man 24 vårdplatser för reumatiker. När jag kom hit 1998 delade vi en vårdavdelning ihop med gastromedicin och hade då 12 vårdplatser för reumatiker blandat med allmän internmedicin. Där sköttes akuta inläggningar, utredningar, rehabiliteringar och infusionsbehandlingar. Man lade t ex in patienter för Sendoxan-infusioner! Egentligen låg det också en hel del reumatiker inne med andra medicinska problem än det reumatiska.

Reumatologienheten i Karlstad. Från vänster: Endre Peter, Tommy Vingren, Csaba Balaspiri (enhetschef),
Marie Lankow, Bo Karlsson, Evangelos Lolis. Gabriella Piti saknas då hon är föräldraledig.
Successivt har vårdplatsantalet minskat under åren och nu disponerar vi inga egna platser. Vi har mycket litet behov av slutenvård utan sköter nästan allt polikliniskt. Vid behov kan vi låna platser på en geriatrisk vårdavdelning, NÄVA. Detta fungerar alldeles utmärkt. Ett problem kan någon gång vara att om det inte finns enkelrum lediga kan en ung person hamna till exempel på en tresal med två äldre dementa patienter. Detta brukar man dock ordna mycket bra på avdelningen. Annars egentligen inga problem förutom platsbrist då förstås. Vi kan på så sätt ta in såväl väntelistepatienter för utredning, försämrad sjukdom eller annat som akuta inläggningar eller överflyttningar från annan klinik. Under åren har det varit turbulent med bemanning på läkarsidan. För tung arbetsbelastning på grund av för få kollegor har varit orsaken. Långa perioder har det bara varit en. Det har aldrig varit fullbemannat. En period, ca ett år, var det till och med tomt på fasta reumatologer här. Ett flertal veckovikarier var här av och till. På något fantastiskt sätt fick sjuksköterskorna med avd chefen Eva Liljequist i spetsen det hela att gå runt ändå. Fantastiskt jobbat!
Nu är vi fem specialister och två ST-läkare i Karlstad och en specialist på medicinkliniken i Arvika. Reumaintresserad internmedicinare finns i Torsby. ST-läkarna ska bli dubbelspecialister, internmedicin och reumatologi, och har sysslat mest med den internmedicinska biten hittills. De är lite på gång med mottagning dock. De flesta av oss ingår i medicinklinikens joursystem, så det blir lite olika procent reumatologi även om man är anställd på reuma 100 %. Tid försvinner i jourer och komp och ibland får vi hjälpa till på någon medicinavdelning när det saknas folk. Det fungerar ändå bra, då vissa av oss trivs med det internmedicinska arbetet och jourarbetet som komplement till reumatologin. Vi som tjänstgör är, Gabriella Piti, Endre Peter, Tommy Vingren, Bo Karlsson på 25% och Csaba Balaspiri som är sektionsansvarig. ST läkarna är Marie Langkow och Evangelos Lolis. I Arvika finns Ola Utbult.
Nästan allt görs polikliniskt
Huvuddelen är poliklinisk mottagning. Avdelningsarbete när vi har någon patient inlagd. Vi har ett joursystem på reumatologen, där jouren har lite mindre planerad mottagning för att kunna svara på frågor i telefon från primärvård, privata vårdgivare, länsdelssjukhus och internt på centralsjukhuset. Avsatt tid för att sköta avdelningen, frågestund dagligen med sköterskor för att lösa patientproblem, gå på konsultremisser inom sjukhuset, ha luckor tidboken för att kunna ta emot mer akuta patienter direkt till oss för injektioner eller annat akut. Vi har gemensam mottagning ihop med reumatologiintresserade barnläkare för att bedöma och ge råd om behandling för deras patienter och för övertagning till vuxenreumatologen, ca 2 ggr per år. Konsult till sjukhuset i Torsby för att se problempatienter där. Tidigare har vi även haft mottagning ihop med hud och ortopeden, men det ligger vilande sedan en tid. Läkarmöte en timme varje vecka, där vi diskuterar en del remisser, administrativa problem och patientdiskussioner.
Det är 5,0 sjukskötersketjänster och 0,5 avdelningschefstjänst fördelat på 6 personer. De flesta har varit här länge och har stor erfarenhet vad gäller det reumatologiska. Vi har sjuksköterskemottagning i form av läkemedelsinformation, uppstart av biologiska läkemedel, tår- och salivtest och intramuskulära injektioner. Även uppföljning av nyinsatta behandlingar vad gäller effekt och eventuella biverkningar. Telefonrådgivning tolv timmar i veckan. För att öka tillgängligheten är det två sjuksköterskor per telefonpass. Använder telefon systemet VCC. Vi har börjat med ”Mina vårdkontakter” där sjuksköterskerna tar hand om avbokningar och fördelar recept till läkarna. De sköter också vår mottagning för nydebuterade artritpatienter, ”Tidig artrit”, vilket innebär täta kontakter med patienten i början av sjukdomen och patientutbildning på ett flertal sätt. Alla specialiteter i teamet är också medverkande i det. Dagvården är kopplad till mottagningen och där ger vi ”alla” sorters infusioner och injektioner. Dessa sköts av sjuksköterskor självständigt efter ordination från läkare. Vi rycker mest in vid eventuella biverkningar. Kontroll- och säkerhetsproverna, som är många dagligen, bedöms initialt av sjuksköterska som vid patologiska svar frågar läkaren vid behov. Vi som läkare måste dock vidimera alla prover vilket ju då ger en dubbelkontroll.
Omkring 2000 patienter är kopplade till mottagningen. Ungefär 1300 patienter står på DMARD och cirka 450 av dessa har biologiska läkemedel. Vi sköter även ögon- öron- och hjärtpatienter som behöver antiinflammatorisk behandling. Då har vi hand endast om deras läkemedelsbehandlingar och eventuella biverkningar, medan det kliniska och utvärdering av behandlingen sköts av var specialitet för sig. Registrering i Svenska Reumatologi-Registret gör vi regelbundet och de flesta läkarna registrerar själva, annars registrerar en sjuksköterska. På gång är att få en patientdator så patienterna kan registrera själva, PER. Runt 80 remisser i månaden kommer in och vi brevsvarar eller vill ha komplettering på cirka 30-40%. 60 dagars vårdgaranti regeln för remisser håller vi men släpar efter en hel del vad gäller återbesök. Veckovikarier har vi av och till för att hålla detta flytande. Troligtvis blir det stopp på det inom en snar framtid på grund av ekonomi.
Lokalerna vi har är dåligt anpassade. De har disponerats av reuma sedan 1989. Med tanke på utvecklingen inom specialiteten och den ökande patientmängden är det för litet idag. Inga nya i sikte! Läkarna har kombinerade expeditioner och undersökningsrum. Är vi här alla på en gång så räcker inte expeditionerna till. Sjuksköterskorna delar expeditioner på flera stycken. Telefonrådgivning har man dock i ett enskilt rum. Dagvården sker på mottagningen i relativt provisoriska lokaler för ändamålet. Ofta får man möblera om flera gånger per dag för att få det hela att fungera.
Samarbete och utveckling
Samarbetet och kontakter inom sjukhuset, med alla andra specialiteter fungerar väldigt bra. Det är bara att lyfta telefon eller ta personlig kontakt på annat sätt, så hjälps man åt utan besvär. Även kontakterna mellan de tre sjukhusen i länet fungerar utmärkt, men med primärvården kan det vara problem med vissa vårdcentraler och en även del ”konstiga” avtal mellan primärvården och sjukhuset. Samarbete externt har vi framförallt med universitetssjukhuset i Örebro, men också med Akademiska i Uppsala, Sahlgrenska i Göteborg och Reumatologkliniken i Lund. Örebro hjälper oss med det mesta vi inte klarar själva eller vill ha en ”second opinion” om. Framför allt myositer är de mycket duktiga på. Lund hjälper oss med systemisk scleros-patienterna på ett väldigt bra sätt.
Läkemedelsbudgeten för sektionen vad gäller utfallet 2011 var 7,2 miljoner kronor. För 2012 har man dragit ner till 5,2 miljoner kronor med samma uppdrag!? Tjänstemannapolitik? Vi har en teamverksamhet som har möte 30 minuter varannan torsdag och tar individuella kontakter vid behov där emellan. Där går vi igenom eventuella administrativa problem och diskuterar patientproblem. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterska, kurator och alla läkare i tjänst är med. Det finns en rehabiliteringsverksamhet, ”Reumarehab”, med tre grupper under våren och tre grupper under hösten. Patienterna bor på patienthotellet för att hålla ihop gruppen, för att ha möjlighet till vila och slippa resor. Givetvis kan man bo hemma om man vill. De är specifikt sammansatta grupper efter vad man klarar för intensitet i träningen. Tre till fyra veckors perioder enligt speciella scheman, personligt sammansatta. Dit kommer patienter från hela länet. Det finns fortfarande möjlighet till utlandsrehabilitering, men den budgeten minskar successivt. Rehabilitering dagligen, polikliniskt, sker på sjukgymnastiken och arbetsterapin med individuellt utformade träningsprogram. Varmbassäng finns bland annat. Dessa tillhör dock en annan division än medicin.
Detta låter onekligen som en massa problem, som det ju alltid är, men egentligen har vi det riktigt bra! Vi kunde vara ett par tre reumatologer till för ett riktigt flyt i allt men vi rullar annars på med gott mod idag. Sjuksköterskorna är mycket kompetenta vilket avlastar läkarna mycket. Vi har byggt upp ett system under åren för det mesta med rutiner som vi hela tiden utvecklar. Vi försöker upprätt hålla vår kompetens på olika sätt. Kommunicerar ”hela” tiden läkarna emellan för att lösa problem när de uppstår. Kommunikation med sjuksköterskorna på speciella tider, deras frågestunder, och vid behov under dagarna.
Det är himla trevigt här på denna mottagning, vi har ”högt i tak” mellan oss alla, skrattar ofta och kommer till jobbet med gott mod. (Åtminstone för det mesta).
Tommy Vingren
Överläkare, Reumatologisektionen
Medicinkliniken, Karlstad
Oktober 2012