Reumatologiverksamheten i Gävleborg • mars 2013

Historisk tillbakablick

I ett historiskt perspektiv remitterades och behandlades flertalet av patienterna med reumatisk sjukdom från vårt län vid Östersunds reumatiker sjukhus. En stor lärdom har vi tagit av de gamla journalerna från Östersund och dr Gobar. De finns nu arkiverade djupt ner i vår sjukhuskällare men bör nog ”dammas av” för beskådning och genomläsning även av våra nuvarande ST-läkare för att se reumatologins förändring men också för att ta lärdom av dåtidens detaljrikedom i statustagandet.

1983 startade Per Uddenfeldt en mottagning vid Gävle sjukhus för reumatiker. Per hade en gedigen och vetenskaplig grund i sin läkargärning och var alltid noggrann i allt han gjorde från planering av scheman till undervisning liksom strukturering av verksamheten i övrigt. Tillsammans med Henrik Schiller, som kom till Gävle under mitten av åttiotalet byggdes också successivt en teamverksamhet med 15 vårdplatser. Från mottagningsrummen på den nionde våningen kunde Gavleåns vackra spegel betraktas och mittemot på samma plan var avdelningen strategiskt belägen. Fem sjuksköterskor, fem undersköterskor samt två sekreterare var anställda med avdelning och mottagningstjänst. Till teamet fanns tre reumatologispecifika sjukgymnaster, två arbetsterapeuter samt en kurator.

I början av nittiotalet (1991) startade Tomas Weitoft sin gärning på sjukhuset. Han genomgick sin reumatologiutbildning vid Falu lasarett. Tomas har betytt mycket för reumatologiverksamheten genom att han fört Per och Henriks arv vidare med stort fokus på vetenskap och klinisk forskning, framförallt med fokus på kortisoninjektioner vid artritsjukdomar. Hösten 2005 höll han sin disputationsföreläsning och försvarade på bästa sätt sina arbeten vid Uppsala universitet. Numer går mycket av hans tid till att handleda hela sjukhusets ST läkare i deras vetenskapliga arbeten (delmål 19) via landstingets FOU verksamhet i Gävleborg. Tomas hinner trots minskad tid på mottagningen med att ansvara för ett stort antal patienter och ofta blir klockan sen innan remisser, recept och telefonsamtal är färdiga. Jag själv kom till landstinget 1993 och vid min placering på reumatologen 1996, på god väg mot allmänläkare, fattade jag tycke för reumatologi och den teambaserade vården som bedrevs vid mottagningen. Beslutet var inte svårt när jag erbjöds utbildning till reumatologspecialist. Specialistexamen i allmänmedicin och internmedicin hanns också med.

Henrik Schiller flyttade sedermera till Västerås men hans fantastiska journalanteckningar lever kvar och är en ”guldgruva” för den som vill göra retrospektiva studier. Till exempel är alla artrit påverkade leder understrukna med rött samt grönt för givna kortisondoser och pågående läkemedel. Esmail Karim utbildades under första delen av 2000-talet vid Gävlemottagningen till reumatologspecialist men tjänstgör numer inom akutmedicin på sjukhuset.

Gävle reumatologimottagning fick hastigt lämna den vackra utsikten på plan 9 och året var 1999. Det blev Stroke avdelning av våra reumavårdplatser och mottagningen flyttades till plan 6, här blev den nya utsikten en husvägg. Fördelen var att nu fick vi chansen att bygga något nytt. Slutenvården lades ner och rehabiliteringsvården övergick i dagvårdsverksamhet.

Innan Per lämnade mottagningen för allmänläkartjänst strax därefter fick jag ta över ansvaret för Ramona (artrit registret i den dåtida formen). När registret sedan övergick till webbaserad form insåg jag möjligheterna för vår verksamhet, inte bara för framtiden utan att i nuet få struktur och kontroll. Likaså vikten av att så snabbt som möjligt inkludera och regelbundet följa våra artrit patienter via registret. Vi såg den nya utformningen av registret inklusive möjligheterna med PER (patientens egen registrering) stationerna som en viktig komponent i vår verktygslåda.

Per Uddenfeldt, Henrik Schiller, Tomas Weitoft tillsammans med Shirani Jayawardena (Bollnäs) och Ann Knight (Hudiksvall, numer Uppsala) hade arbetat fram ett mycket heltäckande reumatologikompendium för länet som inkluderade ett tydligt gränssnitt gentemot primärvården. Detta kompendium har vi vidareutvecklat till ett vårdprogram som vi reumatologkollegor i länet gemensamt uppdaterar med regelbundenhet. Flera län i vår region har arbetat fram liknande vårdprogram som det ursprungliga från Gävleborg.

Vid de vackert belägna sjukhusen i Bollnäs och Söderhamn (se bild på träden i blom) tjänstgör sedan början av nittiotalet Shirani Jayawardena. Hon har oavbrutet själv upprätthållit reumatologisk mottagning under alla dessa år. Den bedriften delar hon nog inte med så många i Sverige idag. Vi har under senaste åren utvecklat det tidigare samarbetet ytterligare. Trots skilda administrativa tillhörigheter har vi en medicinskt gemensam verksamhet. Reumatologiregistret och uppföljning av rutiner jobbar vi med synkroniserat i hela länet. Denna basstruktur förenar oss ytterligare i länet.

Längst upp i norr av länet i det glada Hudik tjänstgör Zoltan Nagy. Zoltan är ungrare och kom till landstinget 2009. Han har på ett fördömligt sätt tagit över den reumatologiska gärningen efter Anna Karin Holmqvist som numer är verksam inom hospicevården. Nämnas bör också att det var Ann Knight som byggde upp den reumatologiska mottagning primärt i Hudiksvall redan under en tidigare period.

Nutidens verksamhet utformas

Årtalet var 2008 och efter ett tiotal skiften av verksamhetschefer de senaste femton åren på medicinkliniken i Gävle kom ytterligare en, Christina Wassberg. Hon ville ”få in” den medicinska kompetensen bättre i ledningsarbetet och utse så kallade processledare för varje specialitet på kliniken. Inte många specialister ”nappade” på vår medicinklinik. Tanken var att processledaren skulle ansvara för den medicinska delen av ledarskapet, men förutom det ansvaret också leda utvecklingsarbetet för hela länet gällande sin specialitet. De fyra olika sjukhusen med tillhörande administrativa chefer skulle vara kvar men den medicinska delen i varje specialitet tänkte man sig koppla ihop i ett slags ”långkliniker”. Eftersom jag precis hade återvänt efter 18 månaders bortavaro från reumatologen med längtan till det kliniska arbetet och en del nya idéer i tankarna antog jag utmaningen till rollen som den s.k processledaren. Uppdraget visade sig inte vara så svårt med tanke på den ”teamkultur” som redan fanns i länet i och med det arbetet som de tidigare och befintliga reumatologerna redan lagt grunden för . Dessutom kände jag fullt stöd av de erfarna kollegorna Tomas Weitoft och Shirani Jayawardena som fick agera ”kulturbärare”, vi sparade det som var bra och jag erhöll stöd i att införa nytt samt utrangera icke fungerande delar.

Chefskapet vid medicincentrum Gävleborg

Ytterligare en framgångsfaktor för oss är det fina samarbetet och den stora förståelsen från vår vårdenhetschef Elisabeth Brickman som har lång erfarenhet från arbete i sjukvården som tidigare sjuksköterska. Hon verkar också aktivt ”nere på golvet” som en operativ administrativ chef vilket ger bra grund till bra beslut. Elisabeth sköter också ”tvåvägskommunikationen” på ett bra sätt gentemot vår VC för specialmedicin, Kristin Ahne, samt DC för hela medicincentrum Gävleborg, Roger O Nilsson. Tack vare ett ömsesidigt förtroende som successivt byggts upp senaste åren ser jag goda möjligheter för en fortsatt bra utveckling för reumatologiverksamheten i Gävleborgs läns landsting

SRR, en plattform för verksamheten

Mitt arbete handlade mycket om att strukturera och systematisera våra rutiner inte bara i Gävle utan införliva sjukhusen även i Hälsingland. Till grund för detta hade vi nu också vår nya gemensamma ”plattform”, det svenska reumatologiregistret. Detta register har medfört att jag tillsammans med det reumatologiska teamet i länet kan genomföra årliga medicinska verksamhetsplaneringar med bra statistik och kvalitetsmått för artrit sjukdomarna och inkluderande det vi får ut av vårt traditionella journalsystem (Melior) så får vi en heltäckande bild av vår verksamhet och kan sätta upp nya mål i siktet. Ett kontinuerligt arbete utför vi i gemensamma ”arbetsdagar” där vi jobbar riktigt hårt med att ”sätta” dessa rutiner i form av PM, vårdprogram, sjuksköterskemottagning, infusionsmottagning, länsgemensam dagvård samt schema för regelbundna gemensamma utbildningstillfällen och mycket mera. Allt skall uppdateras varje år.

År 2010 genomgick vi en SPUR inspektion. Resultatet av inspektionen finns att ta del av på (http://www.slf.se/Utbildning/Sok-SPUR-resultat/). Vi fick därmed bekräftat att vi är på rätt väg i vårt arbete. Ett litet rum är iordningställt som bibliotek vid mottagningen efter påpekande i rapporten. Strukturen för ST-läkar utbildningen har förbättras liksom gränssnittet gentemot internmedicin och andelen jourtjänst.

Samarbete och kontinuerlig fortbildning

Redan efter några år med vårt nya arbetsätt kan vi kvittera ut bra och förbättrade resultat både vad gäller kvalitet i reumatikervården men också i vår egen arbetsmiljö. Vi är inte på något sätt klara med vår process utan befinner oss mitt i en utvecklings och utbildningsfas. Att se fram emot arbetet på måndag morgon en söndagseftermiddag kan bara betyda att vi har roligt tillsammans när vi arbetar.

Reumatologiverksamheten i Gävleborg är fortfarande en ”slimmad” verksamhet med omvärldsmått mätt, till exempel har vi jämförelsevis relativt få sjuksköterskor räknat på heltidstjänster. Tillsammans blir det fem heltider för länet samt en undersköterska. I Bollnäs, Söderhamn och Hudiksvall har nämligen sjuksköterskorna även mycket andra uppgifter än reumatologi. Sjuksköterskorna bedriver dessutom egen mottagning enligt speciell utarbetad rutin på alla fyra sjukhusen. Flera av dessa sjuksköterskor har mångårig rutin(15-25 år) av arbete inom reumatologivård. En grundutbildning genomfördes 2009 för alla sjuksköterskorna inför starten av deras egna patientmottagningar. Ett fortbildningsarbete bedrivs dessutom kontinuerligt. Inte att förglömma är den så viktiga dagliga handledningen i samband med patientbesöken vid sjuksköterskemottagningen. Vi har här fördelen av att mottagningsrummen är belägna väldigt nära läkarmottagningen så eventuella frågetecken snabbt kan redas ut på plats. Sjuksköterskorna i Gävle ansvarar också för infusionsmottagningen som också ligger på samma våningsplan. Nämnas ska också att två av våra sjuksköterskor har genomgått den regionala vidareutbildningen i Uppsala 2002 som gav dem välförtjänta högskolepoäng.

Maj 2012 välkomnade vi reumatologspecialisten, Ildiko Jonap till vår verksamhet. Hon är utbildad i Ungern och har med rekordfart lärt sig det svenska språket. Vilken begåvning vi fått till mottagningen, att hon dessutom har bra praktiskt handlag och en god kunskapsbas gör inte saken sämre.

Vi har nu fem reumatologspecialister i länet, tillsammans ger det 4.0 heltids arbetande reumatologer då några även arbetar med andra uppgifter. Målet är 7.2 heltidsspecialister för länet för att uppnå en reumatolog/40 000 invånare.

Tre ST-läkare är under utbildning och senaste tiden har även flera AT-läkare visat sitt intresse och vill göra auskultationsveckor med förhoppning att i framtiden beredas möjlighet till ST-tjänst. Abdalla Elkhalifa är vår ST-läkare som hunnit längst i sin utbildning och beräknas vara klar för specialisttjänst under 2013. Anders Lind och Ann-Sofi Svennberg har några år kvar, inklusive regiondelen på ett år i Uppsala. Båda bor och är väl förankrade i Gävle. ST-läkarna är sannerligen vår framtid.

Forskning och utveckling

Tomas Weitoft tjänstgör motsvarande femtio procent i direkt patientarbete, tjugofem procent via FOU enheten/CFUG (centrum för forskning och utveckling Landstinget Gävleborg/Uppsala universitet) samt tjugofem procent med egen forskning. En särskild inriktning i forskningsarbetet finns just mot injektioner med kortison. Här sker i nuläget ett samarbete mellan reumatologklinikerna i Falun samt Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Han ger föreläsningar på Högskolan för sjuksköterskestudenter och för AT/ST läkare vid Gävle sjukhus samt handleder hela Gästriklands ST läkare både från primärvården som sjukhusvården i deras vetenskapliga projekt.

I Tomas åtagande ligger också att han är en pådrivare för reumatologens internutbildning i länet. En timme varje vecka är en kollega utsedd enligt specifikt schema att föredra förutbestämt ämne inför övriga kollegor. En eftermiddag i månaden genomförs en länsgemensam utbildning för reumatologispecialister som i turordning tar sin plats vid de olika sjukhusen i länet.

Varje fredag är det ledinjektionsmottagning i Gävle. Den står öppen för intresserade kollegor att boka in sig på för praktisk handledning i injektionsteknik. Här ser vi ett deltagande framförallt från primärvården och ST/AT-läkare från sjukhuset. Ett mycket efterfrågat undervisningsmaterial om denna behandling har tagits fram.

Flera av våra sjukgymnaster och arbetsterapeuter bedriver och har genomfört utvecklingsarbeten.

Teamet blir fulländat med paramedicinarna

Vid reumatologen, Gävle sjukhus är tre sjukgymnaster verksamma som delar på 2.5 heltidstjänst. Tre arbetsterapeuter som delar på 1.75 heltidstjänster samt en deltidskurator också vid Gävle sjukhus gör teamet komplett. Dagvård bedrivs om sex patienter med ny patientgrupp varje månad. Ungefär sextio patienter genomgår dagvårdsrehabilitering varje år. Upptag till dagvården sker från hela länet och långväga gäster övernattar på hotell (patient-hotell ligger i planerna). Poliklinisk verksamhet bedrivs vid alla sjukhus hos sjukgymnast och arbetsterapeut för reumatologiska patienter. Paramedicinarna deltar aktivt och utgör en viktig del i de rehabmöten/avstämningsmöten som kontinuerligt genomförs tillsammans med patient, försäkringskassan och arbetsförmedlingen för patienter med lång sjukskrivningstid.

Sven Tegmark
Överläkare
November 2012