Reumatologkliniken i Västerås • februari 2014

Reumatologkliniken i Västerås, den yngsta, modernaste och mest framgångsrika länsklinik i landet?

Bakgrund

Reumatologkliniken har ett länsövergripande ansvar för utredning och behandling av reumatiska sjukdomar i Västmanland. I kliniken ingår sluten-, dag- och öppenvård inklusive paramedicinsk enhet; arbetsterapi, kurator och sjukgymnastik. Under en fyraårsperiod, 2008 – 2011 var reumatologkliniken en sektion i medicinkliniken p g a oönskade omständigheter och viljan från ovan att bilda en gigantisk och allsmäktig medicinklinik. Kliniken är nu återuppbyggd som en suverän, modern och framgångsrik klinik. Närmare detaljer om den tuffa kampen att återupprätta en självständig klinik finns i Reumabulletinen nummer 84. 5/2011 (Reumatologkliniken i Västmanland återuppstånden). I Västmanland finns fyra sjukhus, i Västerås, Köping, Sala och Fagersta varav endast de i Köping och Västerås fungerar som akutsjukhus. Västmanlands sjukhus Köping har tyngdpunkten på akut internmedicin och ortopedisk dagkirurgi men vissa specialiteter finns representerade på öppenvårdsmottagningar. Västmanlands sjukhus Västerås är länets största sjukhus, ett länssjukhus med tillgång till akutsjukhusets alla resurser och specialiteter inklusive reumatologi. All reumatologisk verksamhet bedrivs i Västerås. I Västerås finns även en halvtids privatreumatolog. Vårt upptagningsområde, Västmanland, har ca 260 000 invånare. Kliniken har ca 3000 aktiva patienter som har någon form av planerad uppföljning.

Medarbetare

Vi är totalt 33 medarbetare fördelade på 9 läkare inkl. verksamhetschefen (7 överläkare, 1 specialistläkare och 1 ST-läkare) 6 sjuksköterskor inkl. avd.chef för mottagningen och dagsjukvården, 3 undersköterskor, 4 medicinska sekreterare, 6 sjukgymnaster (4,5 heltidstjänster inkl. avd.chef för paramedicinska enheten), 4 arbetsterapeuter (3 heltidstjänster) och 1 kurator.

Verksamhetsutvecklingen

Utvecklingen går mer och mer över till immunmodulerande behandling med biologiska läkemedel och mindre slutenvård. Kliniken har idag tillgång till 4 vårdplatser på en medicinavdelning men vi utnyttjar endast 2 sängplatser och vissa dagar har vi ingen slutenvårdspatient alls. Slutenvårdsrehabilitering upphörde 2010 och klimatvården för reumatiker upphörde 2011 (FoU) som resultat av preliminära nationella riktlinjer. Flera försök till att introducera ultraljud som ny undersökningsmetod under 2008 – 2011 misslyckades totalt då reumatologen var sektion i medicinkliniken. Som självständig klinik med verksamhetschef som reumatolog visade det sig att det inte var så omöjligt som det verkade att äska pengar till en ultraljudsapparat när man framförde de rätta argumenten, och inte heller svårt att under upphandlingen få ytterligare medel för att få ihop till två apparater. Vi har nu totalt fyra ultraljud, två moderna, GE S8 och S7, samt två äldre fullt dugliga apparater som vi under upphandlingsprocessen ärvt av röntgen avdelningen.

Tack vare nationella riktlinjer har kliniken fått beviljat GAP-medel på 5 Mkr/år i 3 år, 2013-2015, dels för att täcka de ökade kostnaderna för biologiska läkemedel och dels för att anställa en extra sjuksköterska och en läkare som redan är rekryterade.

Kliniken har i skrivande stund 2013 inkluderade patienter – alla diagnoser – i SRQ, varav 665 patienter som har en pågående bio-behandling, vilket ger en topp två-placering efter Skåne (322,4 bio-behandlade per 100 000 invånare).

Kliniken bedriver avancerad och specialiserad reumatologisk sjukvård och behöver mycket sällan av medicinska skäl remittera patienter till universitetsjukhus. Läkargruppen på lite drygt 5 aktiva heltidskliniker under 2013 producerade totalt 5379 läkarbesök varav 659 nybesök.

Vi tar emot två läkarkandidater T7 per vecka från Uppsala under deras regionplacering. Vi handleder många randande ST-läkare från andra kliniker och primärvården. Vi har nyligen startat en sprutmottagning en dag per vecka för att lära AT-läkare under ortopediplacering injektionsteknik.

Kliniken deltar i flertalet kliniska nationella och internationella prövningar som t.ex NORDSTAR- och SPACE-studierna.

Samverkan med primärvården utvecklas kontinuerligt och kliniken har varit aktiv för att få ett gemensamt levande samverkansdokument i hela Uppsala-Örebro regionen. Kliniken har även god samverkan med läkemedelsindustrin, vilket resulterat i flera lyckade projekt, bl.a web-baserad e-learning till primärvården (reumatologi i primärvården) i samarbete med Pfizer. Detta program, som finns på www.primareuma.se, innehåller tre avsnitt med teori och interaktiva patientfall. Under 2013 har vi fått totalt 1251 remisser och knappt 19 % direktbesvarades. Motsvarande andel 2008 var ca 30 % av remisserna.

Ett annat lyckat projekt i samarbete med reumatologen i Danderyd och AbbVie är utbildningen i ledstatus för sjuksköterskor och totalt har vi utbildat ca 65 sjuksköterskor i syd och mellan-Sverige.

Reumatologmottagningen och dagsjukvården

Dagvårdsavdelningen är öppen måndag–fredag dagtid. Huvuddelen av verksamheten består av infusionsbehandlingar, ca 1500 behandlingar/år (biologiska, Cyklofosfamid, Ilomedin, Aclasta m m). Vi har även möjlighet att ta emot patienter under utredning. Eftersom Västerås inte har patienthotell gäller det patienter som inte har behov av övernattning.

Sjuksköterskemottagningen hade ca 1900 besök 2013 och erbjuder läkemedelsinformation och undervisning inför start av nytt läkemedel, vaccinationer, PPD och telefonuppföljning efter insättning av DMARD. Sedan 2008 följs även patienter med artritdiagnos och biologisk behandling upp med sjuksköterskebesök en gång/år (ca 300 besök/år). Alla sjuksköterskor har ledstatusutbildning och arbetar aktivt i SRQ. Vi arbetar också aktivt med livsstilsfrågor och kliniken driver sedan 2011 en egen livsstilmottagning (208 besök 2013). Flertalet sjuksköterskor har utbildning i MI (motiverande samtalsteknik).

Telefonrådgivning är en annan betydande del av sjuksköterskemottagningen. Mottagningen har två linjer öppna dagligen mellan kl 08:00-15,30, en för rådgivning och en för tidsbokning. 2013 tog vi emot 9300 samtal. Tillgänglighet är ett fokusområde för kliniken och vi garanterar att patienten får kontakt med oss samma dag de ringer.

Klinikens undersköterskor arbetar i receptionen, där de bl. a. ansvarar för inkommande remisser och post. De tar även emot samtal gällande tidsbokning och assisterar patienterna när de fyller i uppgifter på de två PER-stationerna.

Klinikens medicinska sekreterare arbetar förutom journalskrivning även med remissbevakning, läkarscheman m. m. Vi har som mål att ”gårdagens diktat ska skrivas idag”. Detta mål uppfylls nästan alltid.

Under 2014 är våra fokusområden ur ett patientperspektiv; delaktighet, levnadsvanor och tillgänglighet. Vi kommer att arbeta med att utveckla individuella vårdplaner (”Min vårdplan”). Flertalet patienter som besöker mottagningen kommer att få frågor om levnadsvanor och adekvata råd.

För att öka patientens delaktighet arbetar vi aktivt med att patienten ska registrera sig i SRQ via PER istället för blanketter. Vi har idag två datorer på mottagningen för patientregistrering och arbetar intensivt med att patienten ska registrera uppgifterna hemifrån via ”Mina vårdkontakter”. Kliniken deltar sedan våren 2013 i ett nationellt förbättringsprojekt via QRC (Kvalitetsregistercentrum) för att stödja utvecklingen av nationella kvalitetsregister.

Paramedicinska enheten

Sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kurator är sedan många klinikanslutna, till skillnad mot den vanligare organisationsformen rehabiliteringskliniker. Samverkan sker istället mellan olika klinikers enheter som delar en fin och stor nybyggd (2010) rehabiliteringsanläggning med bassänger samt en träningshall med nya maskiner. Utvecklingen med nya biologiska läkemedel möjliggör träningsformer med högre belastning och det är viktigt att patienterna tidigt får kunskap om vikten av såväl grundläggande fysisk aktivitet som fysisk träning. Konditionstest utförs numera i mycket hög utsträckning.

Sjukgymnasterna har på delegering av verksamhetschefen utvecklat fotteamet tillsammans med ortopedskotekniker. De senaste åren förskrivs ortopedtekniska skohjälpmedel enbart av sjukgymnasterna och detta har gett både ökad kvalitet och balans i budget.

MI är en bra grund för alla i teamet, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har numera dessutom möjlighet att fördjupa sig i beteendemedicin via Mälardalens högskola.

Ibland finns en djupare problematik bakom livsstilen hos patienten. Klinikens kurator tillämpar gärna KBT i det stödjande samtalet. Kunskap i all ära- utan motivation kommer patienten inte långt. De beteendemedicinska inslagen har de senaste åren vuxit och kommit för att stanna.

Det stora flödet av patienter kommer polikliniskt, men även en dagsjukvårdsform finns. Reuma-rehab har funnits i många år och ingår numera som ett åtgärdspaket i klinikens livsstilsmottagning. Under en intensiv fem veckors period kommer en grupp om 8 patienter (blandade artritdiagnoser), tre dagar/vecka för teoridelar och praktiska träningspass.

Tema dagar (en heldag), två-tre tillfällen per år erbjuds av teamet för mer diagnosspecifik kunskapsförmedling.

Utmaningar

Ekonomi i balans har hittills inte varit något problem men ständiga hot om förändrade ersättningssystem enligt DRG-modellen gör att man känner ovisshet inför budgetarbetet 2015. Ständiga besparingskrav främst på läkemedelskostnader samtidigt som vi får extra GAP-medel för bl a dyra biologiska läkemedel, lite paradoxalt kan man tycka. Vi har idag sjukhusets mest attraktiva lokaler vid huvudentrén vilket vi är väldigt glada över, den lyckan kommer tyvärr att ta slut vid årsskiftet 2014/2015 då vi tvingas att flytta till nya lokaler högre upp i huset för att ge plats till en ny och modern huvudentré samt ny personalmatsal.

Milad Rizk
januari 2014