Reumatologi på Akademiska sjukhuset • december 2015

Reumatologin på Akademiska sjukhuset utvecklades under 1980-talet då en profilering av subspecialiteter påbörjades inom internmedicinenen. Reumatologin fick då en egen vårdavdelning med 27 vårdplatser och en relativt stor mottagningsverksamhet. Knutet till sektionen fanns också avsatta medel för rehabilitering med klimatvård eller på Sätra Brunn. Sektionen hade sju läkare samt ett utbildningsblock i reumatologi. Roger Hällgren förordnades som professor i reumatologi 1991. Verksamheten utvecklades med profil mot reumatologiska systemsjukdomar och en ökande regionvård. 1997 blev reumatologi en egen klinik med klinikchef som verksamhetsansvarig.

Under åren 2003-2013 med Ann Knight som verksamhetschef påbörjades en förnyelse av verksamheten med bl a ökad poliklinisering och dagsjukvård för att möta reumatologins utveckling och de förändrade behoven hos patienterna. Successivt rekryterades fler läkare till en växande och framgångsrik forskning. Efter omstruktureringar inom sjukhuset med sammanslagningar av verksamheter ingår reumatologin sedan maj 2015 som en sektion i verksamhetsområdet Specialmedicin. Verksamheten leds nu av sektionschef Maria Lidén. Förutom rehabiliteringen ligger våra tre enheter slutenvård, dagsjukvård och mottagning, samlade på ett våningsplan, vilket ger förutsättningar för ett bra, nära och effektivt samarbete. Totalt har vi cirka 60 medarbetare varav 17 är läkare.

Reumatologsektionen på Akademiska sjukhuset är den enda reumatologenheten i Uppsala län och har ett upptagningsområde på ca 350 000 invånare. I sjukvårdsregionen ingår regionavtal med Örebro, Gävleborg, Dalarna, Västmanland, Sörmland och Värmland vilket ger ett upptagningsområde på totalt cirka 2,2 miljoner innevånare.

Den största strukturella förändringen sedan kliniken bildades är att vi fört över patienter från slutenvård till öppenvård (mottagning eller dagsjukvård). Slutenvårdsavdelningen har nu 14 vårdplatser gemensamma för reumatologi och hud. I slutenvården utreds och behandlas patienter med inflammatoriska systemsjukdomar, vaskuliter eller komplicerade oklara diagnoser och ca 35 % av patienterna inom slutenvården kommer från andra landsting i sjukvårdsregionen. Den vanligaste enskilda diagnosen på avdelningen är Granulomatös polyangiit.

En av de mest uppskattade aktiviteterna under veckan, som alltid kommenteras positivt av våra randande kollegor, är vår sk ”knäckrond”. Då samlas läkarkollegiet för att diskutera de svårt sjuka patienterna, oftast med inflammatoriska systemsjukdomar, och andra kluriga fall från avdelningen och mottagningen. Här råder ett öppet klimat med högt i tak. Alla, inklusive kandidaterna, bidrar till diskussionen och vi upplever att ”knäckronden” starkt bidrar till god vård, en fantastisk lärandemiljö och kollegialitet. Vi har också regelbundna sammankomster med lungläkare, njurmedicinare, muskelpatologer och kardiologer (tex i sk PAH ronder) och arbetet präglas av ett gott samarbete över specialitetsgränserna. En allt större andel avancerade utredningar och i stort sett alla läkemedelsinfusioner ges i dagsjukvård (DSV). Under 2014 gjordes cirka 2 700 besök och 150-170 patienter/månad får läkemedelsbehandlingar på DSV. På DSV får patienterna också träffa Nydiagnos- teamet med arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska, liksom Myosit-teamet och team för patienter med systemisk skleros. I övrigt innehåller vår rehabiliteringsverksamhet både grupprehabilitering (intensivträningsgrupp, rehab-grupp) och individuella teaminsatser. I teamen läggs stor vikt vid patienternas egna insatser och mål.

Ett ständigt förbättringsarbete pågår i Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ) för att öka täckningsgrad och kvalitet. De regionalt registeransvariga är överläkare Ann Knight och sekreterare Elisabeth Karlsson. Långt innan vårdgarantin infördes prioriterades nybesök, med hänvisning till behovet av tidig diagnos för god prognos. Detta har resulterat i att vi sedan många år tillbaka uppfyllt kraven för såväl Vårdgarantin som Kömiljarden. I den kliniska vardagen ökar ultraljudsunderundersökning i samband med läkarbesök, ett par kollegor är redan vana användare och snart har alla läkare genomgått en basal ultraljudsutbildning. Under 2014 hade mottagningen cirka 11 700 läkarbesök, inkluderande akuta tider, injektionstider och telefonsamtal. Cirka 6 250 provtagningar och 3 400 inkommande remisser, inkluderande konsulter inom sjukhuset, hanterades.

Utveckling och förnyelse

Varje enhet inom verksamheten har en egen utsedd grupp av medarbetare av samtliga yrkeskategorier, som arbetar med ständig utveckling och förbättring av respektive verksamhet. Grupperna rapporterar till verksamhetens ledningsgrupp. Aktuellt nu är t ex nya arbetssätt på mottagningen, utveckling av en förbättrad sköterskemottagning, förändring av arbetsrutiner i nya lokaler, och utveckling av dagsjukvården för att kunna ta hand om ännu fler patienter.

Forskning

Forskningen vid reumatologkliniken i Uppsala har genom åren varit fokuserad på kliniska problem av stor betydelse för både patienter och sjukvård. Dit hör frågor om varför man drabbas av inflammatorisk reumatisk sjukdom och konsekvenserna av de olika sjukdomarna. Vår forskning kan beskrivas som translationell och flera av de kliniskt verksamma kollegorna arbetar också i perioder vid vårt forskningslaboratorium. I forskargruppen finns läkare, biologer, apotekare och civilingenjörer vilket ger oss en mycket bred och djup kompetens. Inom några forskningsområden är vi världsledande. Klinikens kollegor koordinerar flera forskarnätverk med internationella deltagare och vi är engagerade i flera stora internationella studier. De viktigaste nätverken är det Svenska SLE-nätverket, det Skandinaviska Sjögrennätverket, Skandinaviska nätverket för genetiska studier av ANCA-associerade vaskuliter samt Auto-Lymfom projektet. För närvarande leder kliniken ett stort samarbetsprojekt mellan alla universitetskliniker (Dissecting disease mechanisms in three systemic inflammatory autoimmune diseases with an interferon signature, DISSECT) som syftar till att klarlägga de biologiska sambanden vid SLE, primärt Sjögrens syndrom och myosit. Nedan beskrivs i korthet våra olika forskningsområden.

SLE

Klinikens SLE-forskning leds av professor Lars Rönnblom som också är prefekt för Institutionen för medicinska vetenskaper. Lars koordinerar också det Svenska SLE-nätverket. Forskningen berör mekanismerna för hur autoimmunitet uppstår och då särskilt interferonsystemets betydelse i både initiering av sjukdomen och dess progress. Dessutom studerar gruppen den genetiska bakgrunden till SLE och mer än 10 av de idag identifierade riskgenerna för SLE har upptäckts i Uppsala. Vidare har kopplingen mellan riskvarianter av generna och olika kliniska manifestationer kartlagts.

Primärt Sjögrens syndrom

Docent Gunnel Nordmark koordinerar det Skandinaviska Sjögrennätverket med forskare från ett flertal centra i Sverige och Norge. Sjögrennätverket deltar även i det internationella samarbetet ”The Sjögren’s Genetics Network” – SGENE, där vi från Skandinavien har bidragit med den största patientkohorten. Från Uppsala leds studier av genetiska och epigenetiska förändringar med betydelse för sjukdomsutvecklingen och olika kliniska manifestationer. I samarbete med docent Eva Baecklund riktas ett särskilt intresse mot den genetiska bakgrunden till och mekanismerna för utvecklingen av lymfom hos dessa patienter.

Hematologiska maligniteter vid reumatisk sjukdom

Flera studier kring den ökade risken för lymfom och leukemi hos våra patienter med reumatisk sjukdom pågår. Docent Eva Baecklund är bland annat ansvarig för AUTO-LYMFOM-studien där patienter med reumatisk sjukdom som sjuknar i lymfom inkluderas och blod och lymfomvävnad tillvaratas för vidare genetiska och molekylärbiologiska studier. Studien sker i samarbete med reumatologer och onkologer nationellt. Andra studier för att följa risk för lymfomutveckling efter behandling med biologiska läkemedel görs i samarbete med kollegor på Karolinska sjukhuset.

Systemiska vaskuliter

Överläkare Ann Knight koordinerar det nationella vaskulitnätverket. Projektet syftar främst till att utveckla bättre och mera kausal evaluering, prognostisering och behandling av vaskuliter. Detta vill vi åstadkomma genom att använda genetiska och kliniska data som markörer för svår sjukdom och recidivrisk hos patienter. Vi koncentrerar oss främst på ANCA-associerade vaskuliter: Granulomatös polyangiit, mikroskopisk polyangiit och Churg-Strauss syndrom (EGPA). Johanna Dahlqvist leder och koordinerar ett skandinaviskt samarbetsprojekt för djupgående genetiska analyser av ANCA-associerade vaskuliter. Utöver klinisk forskning deltar kliniken i ett stort antal läkemedelsstudier, koordinerade av Överläkare Johan Back och till denna verksamhet finns 1½ forskningssköterska anställd.

Undervisning

Som på alla universitetskliniker är undervisning en stor och viktig uppgift. Reumatologikursen på läkarprogrammet är en välmatad kurs som brukar rankas högt i universitetets studentutvärderingar. En veckas mer teoretisk undervisning med bland annat webföreläsningar, seminarier, undervisning i ledstatus och ledinjektionsteknik och undervisning av RA-instruktörer, följs av en vecka på kliniken. Stor vikt läggs vid att studenterna ska träna på att själva ta hand om patienter på särskilda kandidatmottagningar och anpassade ledinjektionsmottagningar. Cirka 100 studenter/termin passerar oss varav en del gör sin kliniska placering ute i regionen. Vi har också sjuksköterskestudenter och farmaceutstudenter som gör sin kliniska placering hos oss. Mycket viktig är förstås utbildningen av ST-läkare i reumatologi, där vi stävar efter att hela tiden ha cirka 2-3 ST-läkare under utbildning för att kunna täcka framtida behov. Vår regionala ST-studierektor, Stina Blomberg, gör ett uppskattat arbete för regionens alla ST-läkare med bland annat regelbundna undervisningsträffar. Vi arrangerar regelbundet SK-kurser för blivande reumatologer i inflammatoriska systemsjukdomar och kliniken fick högsta poäng vid SPUR inspektion 2012.

Under de senaste åren har vi i Uppsalas universitets uppdragsutbildningar, genomfört en mycket uppskattad kurs i reumatologi som riktar sig till andra närliggande specialiteter. Verksamheten har utvecklats starkt inom alla områden och vi ser med tillförsikt på reumatologins fortsatta utveckling och framtid.

Maria Lidén och alla medarbetare, november 2015